瘢痕子宫者再次妊娠分娩91例分析

　【关键词】 子宫;剖宫产;瘢痕;再妊娠

　　瘢痕子宫形成的主要原因有剖宫产、子宫肌瘤剔除、子宫穿孔、输卵管间质部切除等，而剖宫产是其最主要的原因。随着剖宫产率的上升，瘢痕子宫再次妊娠分娩者也随之增加，为求正确处理瘢痕子宫再次分娩问题，提高妊娠的质量，现对1987年至1993年本院瘢痕子宫再次妊娠分娩的91例分析如下。 

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　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本院自1987年1月至1993年12月瘢痕子宫妊娠住院分娩91例，占同期住院分娩总数8 320例的1.09%。年龄：22～39岁，平均29.1岁，孕周：<37周3例(3.30%)，≥37～<42周82例(90.1%)，≥42周6例(6.6%)。

　　1.2 手术距本次分娩的间隔时间 <2　a　6例(6.6%)，2～4　a　61例(67.0%)，>5　a　24例(26.4%)。

　　1.3 子宫瘢痕形成的原因 子宫下段横切口剖宫产79例，古典式剖宫产9例，子宫肌瘤剔除术2例，输卵管间质部切除1例。

　　1.4 前次剖宫产指征 骨盆狭窄、畸形等绝对指征27例，占29.7%;头盆不称、臀位、胎儿宫内窘迫、过期妊娠、妊高征、前置胎盘等相对指征64例，占70.3%。33例阴道试产者前次剖宫产均为相对指征。

　　1.5 阴道试产条件 ①前次剖宫产的适应症这次不存在，也无新的适应症出现。②肯定前次为子宫下段横切口剖宫产，并且术后无发热或感染及晚期产后出血等。③此次妊娠无明显头盆不称。④病人愿意接受试产。⑤有随时作剖宫产、输血及抢救的条件。

　　2 结果

　　2.1 前次剖宫产瘢痕愈合情况 再次剖宫产58例(包括阴道试产失败再次剖宫产9例)，术中见无粘连者21例，粘连者37例。58例中先兆子宫破裂5例，疤痕组织薄、脆者12例，愈合良好者41例。

　　2.2 阴道试产结果 阴道试产33例，分娩成功24例(占72.7%)。其中自然分娩18例，阴道助产6例。前次手术指征为臀位者13例，试产成功11例(84.6%)。轻度相对头盆不称12例，试产成功6例(50%)。前置胎盘3例，试产成功3例。胎儿宫内窘迫5例，试产成功4例(80.0%)。9例试产失败行剖宫产者，其中胎儿宫内窘迫3例，宫缩乏力2例，持续性枕后位4例。

　　2.3 新生儿评分 阴道分娩24例新生儿，出生1　min　Apgar评分≥8分者19例，4～7分者5例。再次剖宫产组58例，新生儿中≥8分者51例，4～7分者7例，无一例死亡。

　　3 讨论

　　3.1 瘢痕子宫者再次妊娠的分娩方式选择 早在1916年，Graigin首先提出了“一次剖宫产，永远剖宫产”的观点[1]，在当时的技术水平条件下，对预防疤痕子宫破裂起了很大作用。而随着科学技术的发展，不断有同道们提出，对瘢痕子宫晚期妊娠的终止方式需慎重选择[2]，单纯的瘢痕子宫更不是剖宫产指征。许多病例再次分娩时首次剖宫产指征已不复存在。故瘢痕子宫再次妊娠分娩并非一定需要再次剖宫产。本组有70.7%的再次剖宫产病例原子宫疤痕愈合良好，并经阴道试产33例，分娩成功24例占72.7%，可见瘢痕子宫再次妊娠仍有阴道分娩的可能。

　　3.2 瘢痕子宫妊娠再次剖宫产指征 ①前次为古典式剖宫产，②子宫切口不详，③前次剖宫产指征依然存在，④有严重的并发症(包括内科和产科)，⑤有相对明显的头盆不称或先兆子宫破裂，⑥子宫肌瘤剔除;输卵管间质部切除。本文选择再次剖宫产49例(不包括阴道试产失败9例)均符合上述条件。

　　3.3 符合以下条件可阴道试产 瘢痕子宫妊娠阴道试产可减少再次开腹手术给患者带来的各种危险和并发症，减轻患者手术痛苦和经济负担。作者同意林传喜等[3]的试产条件：①子宫下段横切口剖宫产适宜试产。本文阴道分娩成功24例，加上再次剖宫产患者，原子宫切口愈合良好的41例，均为子宫下段横切口。该术式切口位于子宫下段，肌层较薄，术中易分离，出血少且缝合方便，对合良好，感染机会少，愈合能力强，所以阴道试产安全性高。②前次手术指征为相对性者可考虑试产，如臀位，横位，胎儿宫内窘迫，过期妊娠、妊高征，前置胎盘等。本文33例阴道试产者前次剖宫产均为相对指征。

　　3.4 瘢痕子宫形成后的妊娠时间 再次分娩距前次手术间隔时间应在2　a以上。本文有93.4%的病例符合这一条件。但笔者以为影响子宫瘢痕预后的主要因素不是瘢痕形成距再次妊娠时的时间长短，而提高首次手术质量才是影响瘢痕愈合及妊娠合并症的关键。

　　瘢痕子宫再次妊娠分娩无论是阴道试产还是剖宫产，如果能做到严格按照适应症、禁忌症选择分娩方式，并在阴道试产过程中严密观察产程，及时发现问题及时处理，才是保证母婴安全的关键。

　　4 参考文献

　　1 李士珍综述.剖宫产后再次妊娠的产科处理.国外医学妇产科学分册，1989，16(3)：140

　　2 苏应宽，叶惠芳.有关剖宫产的几个问题.中华妇产科杂志，1983，18：1

　　3 林传喜，徐玲.剖宫产术后再次妊娠阴道试产的前瞻性研究.中华妇产科杂志，1995，30(12)：140