直肠癌根治术后局部复发的诊断与治疗进展

   自1982年Heald提出全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)并成为直肠癌根治术的金规范之后，直肠癌的部分复发率已明显降低。但直肠癌根治术后部分复发(locally recurrent rectal cancer,LRRC)仍是 影响5年生存率及死亡的主要缘由之一。如何早期诊断部分复发和停止恰当的治疗仍是一大难题。现就直肠癌根治术后部分复发的诊断与治疗停顿作一综述。

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    1  LRRC的诊断停顿

    1.1  血清学检查

    癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)作为监测直肠癌根治术后复发的指标已被普遍应用。单纯检测CEA对诊断远处转移较敏感，对部分复发多不敏感。单纯检测CEA的敏感度只要59%，特异性为84%［1］。结合检测血清CEA及CA199是比拟合理的结合检测办法。叶颖江等［2］报道将CA199、CEA、CA242、CA125和CA153这5种肿瘤标志物平行结合检测可明显进步检测敏理性和阴性预测值，优于任一单项肿瘤标志物检测，减少漏诊率。

    1.2  内镜超声及直肠腔内超声检查

    内镜超声(endoscopic ultrasonography，EUS)对LRRC的诊断灵活度高达95%，特异性达80%［3］。部分复发时，EUS可见吻合口处结节性低回声或构成不规则增厚(＞7 mm，正常状况下全壁厚≤6 mm)。EUS不只可发现肠壁内荫蔽复发病灶，还可在超声引导下精确活检，也可在EUS引导下行细针穿刺活检肠壁外可疑微小病灶，如盆腔内可疑淋巴结。近来Morken等［4］报道直肠腔内超声(endorectal ultrasound，ERUS)对<1 cm的微小病灶检测的敏理性明显优于CT，在应用了直肠腔内超声引导下活检之后，诊断的精确率更是由69%～85%跃升至92%～100%。ERUS操作便当、价钱廉价、又无对人体的放射性损伤，倡议归入直肠癌根治术后的常规随访方案。

    1.3  影像学检查

    直肠癌术后部分复发大局部发作在术后2年内，张晓鹏和孙应实［5］主张在术后6～8周行CT或MRI扫描作为基准对照片，每6～9个月复查1次。若吻合口处呈现结节影、管壁环周增厚、加强时强化显著或与基准片比照吻合口四周软组织影明显增大时，高度疑心肿瘤复发。64层螺旋CT具有大范围灌注成像的特性。依据各灌注参数可反响直肠癌复发组织、瘢痕组织的血活动力学特征，是早期诊断部分复发的新办法之一［6］。

    18FFDG显像是一种基于分子代谢程度的功用成像，能够对肿瘤复发作出更精确、早期的诊断，对复发灶与术后变化、纤维瘢痕可作出鉴别。18FFDG可全身显像，不只能检测出部分复发灶，也可检测远处转移。但18FFDG显像不能精确提供解剖定位，而且它是非肿瘤特异性示踪剂，除肿瘤外，正常组织及一些良性病变也可摄取18FFDG。这些非肿瘤摄取常可形成假阳性或者假阴性。特别是盆腔内泌尿器官是最需停止肿瘤灶与生理性摄取停止辨别的区域。Fukunaga等［7］报道18FFDG显像与同机定位CT影像的交融可精确从解剖学角度评价18FFDG在腹部正常和异常的浓聚，从而有效地对病变停止定性、定位，优于单独PET或CT；但<1 cm的病灶或微小病灶都将给18FFDG PET/CT的精确诊断带来一定的费事。

    2  LRRC的治疗停顿

    2.1  对LRRC治疗观念的改动

    既往以为LRRC已属晚期，不宜再手术，仅采用放化疗来缓解病症。目前这种观念已不被承受。Law和Chu［8］指出部分复发的患者有50%无远处转移，死于部分复发的患者中有25%仍未发现有远处转移。Mannaerts等［9］指出未经手术干预的部分复发患者，其中大多数死于部分病灶的继续停顿，却一直未发现远处转移。这些均提示若能早期诊断部分复发并将肿瘤及受累脏器结合完好切除可取得长期的生存。文献［10-11］报道经手术切除并综合治疗的部分复发患者， 5年生存率可达14.8%～51.2%，均匀存活时间30个月左右；若无手术干预，5年生存率为4%，中位生存期仅为7个月。因而，目前对LRRC的治疗，比拟分歧的见地是以积极的再次手术干预为主的综合治疗。但再次手术难度大，且病死率、并发症相对增加，故对LRRC能否行外科介入及介入的方式在术前要有充沛的评价，应控制手术顺应证及忌讳证。

    2.2  LRRC再次手术的顺应证及忌讳证

    Moore等［12］将部分复发病灶的位置分红前方(即进犯泌尿生殖器官，如膀胱、前列腺、精囊腺、子宫、阴道)、前方(即进犯至骶尾骨)、中央(包括低位直肠前切除术后的吻合口复发、经肛门或肛门括约肌切除术后的部分复发及经腹会阴结合切除术后的会阴部复发)、侧方(肿瘤进犯骨盆侧壁或侧方组织如盆腔自主神经、盆段输尿管、侧方淋巴结、髂血管及骨盆侧壁肌肉组织)4种位置。研讨以为病灶位于中央和/或进犯前方，R0切除的可能性较大，而病灶位于侧方或前方(未结合骶骨切除)则R0切除的可能性小。因而，倡议对病灶位于中央和/或前方者应采取积极的态度，尽可能做到R0切除；而病灶位于侧方特别是术前CT/MRI已发现双侧输尿管、肾盂积水者，或病灶位于前方而未能结合骶骨切除者，大多只能得到R1或R2切除。研讨中也发如今病灶位于前方者行R1或R2切除后，病灶残留只存在于骶骨上的占60%左右。这提示病灶位于前方的若行结合骶骨切除，仍有一大局部患者可能取得R0切除。Mannaerts等［9］报道了对固定于骶骨或盆腔后外侧壁的LRRC行经腹骶骨结合切除术，R0切除达52%。但行此术式若只到达R1、R2切除，即便采用了术前、术中辅助放疗，却没有明显改善预后的迹象，故倡议若术前预测行此术式仍无法到达R0切除，则不应实施该术式。Mannaerts等［13］应用了经腹骶骨结合切除术+术中放疗技术(intraoperative radiation therapy，IORT)之后，只将部分复发病灶累及S2或S2以上骶骨者视为手术忌讳，以为该术式明显进步了肿瘤的完整切除率(R0切除到达64%)，即便术中发现切缘可疑或的确有肿瘤残留，对之加行IORT较之前对相似的病例只采取姑息性放疗或外放射+非经腹骶骨结合切除术，其3年生存率、无瘤生存率及部分控制率均显著进步。

    因而，部分复发应争取手术切除，即便只能做到R1、R2切除，在得到辅助放疗后，其生存期也明显优于不切除者。故部分复发病灶侵及骶尾骨、骨盆侧壁、坐骨切迹或髂血管、骶神经根等，均视为相对手术忌讳。若经过术前评价以为可行R0切除，则为手术顺应证；若有条件行术前外放射、术中放疗的，且估量术中尚可到达R1以至R2切除的，仍可积极手术；如无上述条件的则手术应较为慎重。而关于术前已发现双侧输尿管梗阻、肾盂积水者多提示部分复发病灶无法切除视为手术忌讳［9，12，14］；对那些LRRC并存无法切除的盆腔外转移则视为绝对手术忌讳。

    2.3  LRRC的各种外科术式选择

    准绳上对可切除的部分复发灶应争取行扩展手术或结合脏器切除。因而直肠癌前切除术后部分复发者，再次手术应行经腹会阴结合切除术或兼并盆腔脏器切除；经腹会阴结合切除术后部分复发宜行后盆腔脏器切除或全盆腔脏器切除。若盆腔部分复发肿瘤侵及盆侧壁或骶骨，为保证切缘无残留肿瘤，可结合骶骨切除，但只要明白肿瘤浸润S2程度以下骶骨者才合适骶骨切除，超越S2 程度的骶骨切除将影响骨盆的稳定性，并可能涉及脊髓，不宜行此术式。朱慰祺［15］以为会阴部复发不只集中于肿块内而且分布于整个会阴部瘢痕中，单纯部分切除将很快招致再次复发，故宜行后盆腔脏器切除或全盆腔脏器切除。而钟漓和张志勇［16］以为会阴部部分复发常常仅有四周疤痕组织或正常组织微小浸润，倡议不用要自觉行扩展会阴部切除或全盆腔脏器切除手术，只需行单纯会阴部复发肿块切除，术中切除肿块边缘至正常组织，术后加放疗也可达称心效果。

    2.4  LRRC的放疗及化疗

    2.4.1  辅助性放化疗：LRRC的治疗已很少单纯再手术，单纯再次手术的5年生存率低于5%。而目前多有报道辅助放化疗加手术可取得良好效果。Rodel等［17］报道35例部分复发型直肠癌经术前放化疗后28例(80%)可切除，其中17例到达治愈性切除，3年生存率达82%。Mannaerts等［13］指出对LRRC辅以术前外放射治疗可减少肿瘤体积，增加了完整切除(R0切除)的可能性，同时可降低肿瘤细胞的侵袭才能，降低了因肿瘤无法完整切除时招致的肿瘤细胞扩散的时机。LRRC术前区域动脉灌注化疗是辅助化疗的新办法。经肿瘤供血动脉靶向给药，肿瘤边缘化疗药物浓度是全身化疗时的9～68倍，癌细胞在化疗药中暴露水平增加，疗效加强［11］。近年来术中放疗技术的应用［13］，显著进步了综合治疗的近、远期疗效。但术中放疗请求庞大的放疗设备及相关的人员，操作起来较为繁琐，故有人倡议在术中缝合固定施源管于靶区四周，术后行192Ir后装近距调强放疗，该办法没有术中放疗那样繁琐，也不额外增加手术时间，而且可到达与术中放疗类似的效果，是一种有前景的放疗技术［14］。

    2.4.2  姑息性放化疗： 对失去再次手术时机的LRRC患者，可采用姑息性放、化疗来缓解病症。以往的常规放疗，在映照靶区时难以防止四周正常的组织遭到同样剂量的映照，而肿瘤组织与正常组织的耐受剂量完整不同，如直肠癌的根治剂量需求超越60～80 Gy，而正常组织如小肠、膀胱的耐受量仅仅为50和60 Gy［18］。因而，常规放疗的剂量遭到较大的限制，治疗效果也遭到影响。近年来，三维适形放射治疗逐渐应用于直肠癌术后部分复发患者的治疗，完成了在进步治疗靶区剂量的同时降低了四周正常组织的受量，进步了疗效，并降低了放射性肠炎、膀胱炎等并发症，改善了患者的生存质量。王鹏等［18］报道三维适形放射治疗分离5Fu化疗能够到达放射增敏、控制远处转移的目的，其疗效优于常规放疗。

    随着各种诊断技术与外科综合治疗程度的不时进步，置信LRRC的疗效也将逐渐进步。

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