直肠癌Miles术后结肠造口的临床研究

　【摘要】 目的 探讨直肠癌Miles术后结肠造口并发症特点、预防和处理。 方法 回顾性分析我院1998年1月至2008年1月收治300例直肠癌Miles术后结肠造口的临床资料，分析结肠造口并发症的特点及防治措施。结果 结肠造口术后并发症发生率18.0%(54/300)，其中造口缺血坏死2.66%(8/300)，造口旁疝1%(3/300)，腹腔内疝2.33%(7/300)，造口周围炎4.67%(14/300)，造口狭窄3.33%(10/300)，造口回缩4%(12/300)。年龄超过60岁的患者造口并发症发生率明显提高，造口缺血与腹壁外段造口肠管的长度、造口开放方式有关，造口狭窄与腹壁切口直径、造口开放方式有关，造口旁疝和脱垂与患者体形有关。结论 结肠造口并发症发生率与手术方式、患者年龄和体形有密切关系，根据个体情况，选择合理的造口类型和构造，可减少并发症发生率。术中应避免造口段肠管张力过大，肠系膜离断过多，实行一期黏膜皮肤缝合开放造口。  

           翘楚医学论文网:专业提供医学论文的写作、修改、翻译、发表      
           官方网站：https://www.qclunwen.com     服务QQ：55755004      
           邮箱：55755004@qq.com            咨询电话：18986130979        
           服务宗旨:原创、专业、诚信、安全可靠

　　【关键词】 直肠癌;Miles手术;结肠造口术;并发症

　　Clinical research of colostomy after Miles operation for rectal cancer

　　Tang Wei， Tan Chunqi， Zuo Chaohui， et al. Department of Abdominal Surgery, Hunan Province Tumor Hospital, Changsha 410013, China

　　[Abstract] Objective To investigate the features, prevention and treatment of colostomyrelated complications after Miles operation for rectal cancer. Methods The clinical data of 300 cases of colostomy after Miles operation for rectal cancer admitted from January 1998 to January 2008 were retrospectively analyzed. The features, prevention and treatment of colostomyrelated complications were analyzed. Results The postoperative morbidity of stomal complications was 18.0% (14/300). The occurrence rates of colostomyrelated complications such as ischemic necrosis dehiscence of stomal mucosa and skin, retraction of stoma, tissue necrosis, parastomal hernia, abodaminal internal hernia, tissue infection, stenosis of stoma, stoma prolapse and tissue edema were 1.0%(3/300), 1.33%(4/300), 1.33%(4/300), 1.67%(5/300), 3.66%(11/300), 4.0%(12/300), 8.0%(24/300), 9.0%(27/300), 10.0%(30/300) and 11.0%(33/300), respectively. Conclusion s The occurrence rate of stomal complications is related to operative procedures and patients age. Rational stomal type and configuration based on individual factors may benefit in reducing complications and improving the quality of life.

　　[Key words] Rectal cancer; Miles operation; Colostomy; Complications

　　Miles手术是治疗低位直肠癌的标准方式之一，虽然低位吻合技术的进步，低位直肠癌保肛率明显提高，但仍有20%～30%的低位直肠癌患者需行腹会阴联合切除和永久性乙状结肠造口[1]。临床观察发现结肠造瘘口易发生内疝、造口回缩、造口狭窄、造口周围炎和组织水肿等并发症。如何有效地减少上述并发症有重要的临床意义。本文回顾性分析我院1998年1月至2008年1月10年收治的300例直肠癌Miles术后结肠造口的临床资料，现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组直肠癌Miles术结肠造口300例，男201例，女99例，平均年龄54(38～85)岁，均经病理确诊：腺癌263例，黏液腺癌21例，直肠类癌16例。Dukes分期：A期40例，B期124例，C期116例，D期20例。手术方式：Miles根治术240例，Miles术加肝转移瘤切除术33例，姑息切除加乙状结肠造口27例。

　　1.2 手术方法 患者术前常规予以肠道准备，造口的位置术前根据患者体型、职业和生活习惯而确定，大多在左髂前上棘至脐连线中点稍外上方的类圆形切口，直径约3～4 cm。腹部手术取耻骨联合至脐上5 cm的正中切口，右绕脐，远离造口位置，减少污染机会。结肠造口为圆形切口，连同皮下一并切除，“十”字型切开腹外斜肌腱膜、钝性分离腹内斜肌及腹横肌，继而切开腹膜，用手指扩大至能容纳2指，将拟造口处的结肠提至腹壁外，距皮肤平面约2～3 cm，切除多余的结肠，将肠壁脂肠垂与腹膜、腹外斜肌腱膜和皮下作一周间断缝合，造口外翻形成的乳头约高出皮肤1.5 cm，予以凡士林纱布覆盖，3～4 d后开放，或当时开放。

　　1.3 统计学处理 290例病例获得随访，随访率为96.67%，所有数据采用SPSS11.0软件包进行处理，计数资料采用χ2检验，采用Longrank法进行显著性检验。

　　2 结 果

　　2.1 结肠造口并发症发生率 300例直肠癌Miles术后造口并发症发生率18.0%(54/300)，并发症的发生情况分别是：造口缺血坏死2.66%(8/300)，造口旁疝1%(3/300)，腹腔内疝2.33%(7/300)，造口周围炎4.67%(14/300)，造口狭窄3.33%(10/300)，造口回缩4%(12/300)。83.33%(45/54)的并发症出现手术后1年内，1年后出现的并发症主要是造口黏膜脱垂和造口旁疝。

　　2.2 年龄、体形、切口直径、肠管长度和造口开放方式与并发症的关系 142例年龄>60岁造口并发症发生率26.76%(38/142)，98例45～60岁并发症发生率12.24%(12/98)，60例年龄<45岁并发症6.67%(4/60)，统计学上有显著性差异(P<0.05)。49例腹壁外段造口肠管长度<2 cm，造口并发症发生率37.78%(19/49)，251例肠管长度 2～5 cm造口并发症发生率13.94%(35/251)，统计学上有显著性差异(P<0.05)。200例一期开放中并发症发生率14.5%(29/200)，100例二期开放并发症发生率25.0%(25/100)，统计学上有显著性差异(P<0.05)。92例腹壁切口直径<3 cm并发症发生率32.61%(30/92)，148例腹壁切口直径3～5cm并发症发生率13.51%(20/148)，60例>5 cm并发症发生率23.33%(14/60)。80例体型消瘦者并发症发生率16.25%(13/80)，128例体型正常者并发症发生率9.38%(12/128)，92例体型肥胖者并发症发生率20.65%(19/92)。

　　2.3 并发症的处理 造口缺血坏死2.66%(8/300)，造口旁疝1%(3/300)，腹腔内疝2.33%(7/300)，造口周围炎4.67%(14/300)，造口狭窄3.33%(10/300)，造口脱垂4%(12/300)。本组造口缺血8例，发生手术后72 h，外置肠管失去光泽，末端变成紫黑色，仅局限于外置肠管末端，经保守治疗痊愈。造口周围炎14例，于术后1周发生，经对造口积极护理，肉芽组织填充空腔后出院。造口脱垂4例，均为部分回缩，肠端尚在腹腔外，无肠梗阻症状。造口狭窄10例，发生于1个月后，表现于便秘和腹痛，3例行造口重建术后治愈，7例通过定期手指扩张缓解。腹腔内疝7例，其中5例行腹探查术和小肠复位术，2例经保守治疗缓解。造口旁疝3例，行腹壁缺损修补术，重新安置造口。造口脱垂12例均经保守治疗缓解。

　　3 讨 论

　　在我国，直肠癌患者与欧美国家相比有低位、低龄的特点，距肛门7 cm以下的低位直肠癌占直肠癌患者的80%～90%，腹膜返折以下的直肠癌侧方浸润多见，而近年来研究发现对直肠全系膜切除术(TME术)非常重要[2]。尽管保留肛门括约肌功能的手术使部分患者免于腹壁造口，但国人卫生保健意识相对落后，许多直肠癌就诊时已属中晚期，经腹会阴联合直肠癌切除术(Miles术)仍是低位直肠癌和肛管癌标准术式，结肠造口是重要组成部分，减少造口并发症可明显提高患者的术后生活质量。结肠造口并发症的发生率在不同的报道中差异很大，主要与手术医生的技术及造口后的专业护理差异有关，本组并发症发生率为18.0%(54/300)，低于国外Devesa等[3]20%～30%和国内屠世良等[4]28.1%的报道。具体并发症如下。

　　造口缺血坏死：多由于造口肠段张力大，肠系膜离断过多，过分修剪肠脂肪垂，腹壁造口过小及缝合过紧等有关，坏死多为局限性，本组资料显示造口缺口坏死与腹壁造口肠管的长度、造口开放方式有关。年龄也与造口缺血坏死有密切关系，术后老龄患者血流缓慢，血液黏稠度高，未支血管较易发生血栓形成，造成组织缺血坏死。术后老年患者应常规静脉滴注活血化淤药物，可降低造口缺血坏死发生。

　　造口狭窄：造口狭窄常继发于造口缺血、造口肠管黏膜与皮肤分离，随着肉芽组织瘢痕化收缩而加重;造口口径过小也是会导致狭窄，此种狭窄大多在术后短期内出现。本组造口狭窄27例，轻度狭窄21例，通过定期手指扩张，获得暂时缓解，6例重度狭窄行造口重建术。我们认为轻度的狭窄通过定期扩张和控制纤维饮食常可缓解，较重狭窄通过扩张造口虽也可获得暂时的缓解，但扩张后又可造成新的瘢痕，使狭窄加重，应行狭窄环内侧楔形切除。为防止出现造口狭窄，术中应避免腹壁切口过小，肠段应垂直拉出，采用肠管外翻与皮肤一期缝合，术后不需要扩肛。

　　腹腔内疝：内疝发生主要是乙状结肠造口时，未闭合造口肠段与左侧壁层腹膜之间的裂隙，小肠进入此空隙而导致内疝。本组腹腔内疝12例，7例经保守治疗缓解，5例行以肠内疝松解手术，预防内疝发生必须将造口肠段系膜或脂肪垂与壁层腹膜作固定缝合，封闭此间隙。

　　造口旁疝：老年患者易致造口旁疝，其原因是腹壁薄弱，腹内压增高所致。本组造口旁疝11例，4例修补腹壁缺损，重新安置造口，7例行保守治疗后症状缓解。积极治疗引起腹内正增高的原发病，术中避免切口过大和切断过多腹壁肌肉，术后加强护理，防止结肠造口周围感染，对防止造口周围疝的发生有积极作用。修补腹壁缺损，重新安置造口是治疗造口旁疝最佳措施。

　　造口回缩：腹腔内的结肠固定段较短，难以固定，造口后受重力影响易出现造口回缩，常发生于造口处感染和缺血[3]，肠段与腹壁固定不当，使外置结肠张力过大有关;年龄过大也是造口肠管回缩的原因之一，老年患者由于肠管肌层和腹壁肌层较薄弱，固定不牢固，易发生感染。本组造口回缩4例，其中2例回缩至腹腔内行急症手术，术中松解肠管，使之无张力，无扭曲地提出腹壁外，重新造口，另2例经保守治好转。

　　造口周围炎：是结肠造口最常见的并发症，主要是造口黏膜分泌过多黏液，刺激周围皮肤引起。常使造口处肠管黏膜与腹壁皮肤的缝合处分离，实际上相当于一个手术切口裂开。Duchesene等[4]认为造口肠管黏膜与皮肤分离易导致造口后期狭窄。本组造口狭窄4例，是由于皮下组织切除和造口结肠脂肪修剪过多而造成皮下积液，继发感染，造成张力过大所致。我们主要是保持创口的干净，待内芽组织填充空腔而痊愈。结肠造口术后局部应保持清洁和干燥，可用清水擦洗后再用柔软卫生纸吸干;皮肤表面缺乏油脂者可用氧化锌软膏保护皮肤;若发生造口周围炎，可局部外涂红霉素等抗生素软膏，必要时使用全身抗生素。

　　我们认为一个良好的造口首先应选择合适的位置，造口位置的选择应根据患者体型、原发疾病、造口的目的而定，位置不佳则将使术后并发症增多和护理困难。造口位置选择必须符合以下几个原则：(1)造口应选择在皮肤平整、健康、无凹陷、无瘢痕和皱折处，切忌选择在脐部、肋下及骨性凸起处;(2)应让患者在半卧位、坐位、站立位、蹲位等不同体位时均能看清楚造口位置，不要在平躺位时就决定造口位置;(3)造口应从腹直肌穿出，这是减少术后造口旁疝和造口脱垂的关键;(4)造口不要选择在患者系腰带的位置，否则影响患者穿衣，而且由于衣服和腰带的摩擦，会使造口出血和造口周围皮炎的发生率升高。一个永久性的造口好坏直接关系到患者术后生活质量的高低，再好的肠造口治疗师也不可能弥补一个制作不良的造口所带来的不便。尽管造口手术并不困难，但是要完成一个制作完美、术后并发症少的造口并非易事。

　　造口手术必须注意以下几个方面：(1)必须选择血供正常的肠段，在剪裁乙状结肠血管和修剪造口周围组织时，注意保持造口肠段血供，特别是直肠癌手术时，由于强调在肠系膜下动脉根部结扎肠系膜下动、静脉，故要注意保护乙状结肠的血管弓，以保证造口结肠的血供，如果血供不佳必然会发生造口坏死、狭窄、回缩等并发症;(2)造口皮肤切口不宜过小或过大，一般以能通过2个手指为宜，过小可能发生造口缺血坏死、造口狭窄，过大则造口旁疝、造口脱垂的发生率高;(3)造口应高出皮肤2 cm，造口过平其术后护理困难，造口周围容易渗漏，造口周围皮炎发生率高，而高出皮肤的造口对于部分术后体重增加的患者，不至于使造口过分内陷而导致造口护理困难。另外，造口在手术后即可一期开放，只要处理合理，造口的存在并不影响切口的愈合。

　　【参考文献】

　　[1] Stamos MJ, Murrell Z. Management of early rectal T1 and T2 cancers[J]. Clin Cancer Res, 2007, 13(22):68856889.

　　[2] 喻德洪，金黑鹰. 重视肠造口的康复治疗[J]. 中华胃肠外科杂志，2003,6(3):141143.

　　[3] 宫向前，张华平，张波，等. 结肠造口回缩原因及防治的探讨[J]. 肿瘤防治杂志,2005,12(2):139141.

　　[4] Duchesne JC, Wang YZ, Weintraub SL, et al. Stoma complications: a multivariate analysis[J]. Am Surg,2002,68(6):961966.