糖尿病合并高血压患者直肠癌根治术围手术期护理1例

　【关键词】 糖尿病;高血压;直肠癌;根治术;围手术期;护理

　　伴随着目前人类饮食结构的改变(高蛋白、高脂、高热量饮食)，生活节奏的加快和运动的减少，罹患糖尿病、高血压，甚至同时患有这2种疾病的患者正在逐年增加。外科手术和麻醉可引起循环功能和代谢的改变，且此类患者常伴有动脉硬化，因此常累及心、脑、肾功能，从而诱发多种并发症。由于高血糖，细胞免疫功能低下，血管病变，使组织血供减少，抵抗力下降，患者容易发生感染且较难控制，切口愈合困难[1]。2005年6月18日我院外科收治1例原发糖尿病合并高血压病史多年的直肠癌患者，对其实施腹会阴联合直肠癌根治术，加强围手术期护理，效果良好，20 d后痊愈出院。现将护理体会报告如下。 

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　　1 临床资料

　　患者女，59岁，以“大便不规则、变形伴带血2月余”为主诉入院，直肠镜检及病理切片，最后诊断为“直肠癌”。即往糖尿病、高血压病史多年，一直口服降糖药和降压药，血糖及血压控制尚可。调控血糖和血压至最佳手术期，于6月21日在全麻及硬膜外麻醉下行腹会阴联合直肠癌根治术。术中、术后加强血糖、血压的动态监测，加强口腔及会阴皮肤的护理，合理运用抗生素，营养支持治疗，无并发症及感染发生，切口甲级愈合。

　　2 护理

　　2.1 术前护理

　　2.1.1 一般护理 患者入院后，护士热情接待，详细询问病史，疾病症状，药物过敏史，生活习惯，糖尿病及高血压的病程、用药情况及治疗效果。告诉患者及家属只有把调整血糖和血压值调整到接近正常值或正常范围后方可施行手术。

　　2.1.2 心理护理 患者为老年人，患有糖尿病、高血压等慢性疾病多年，对手术能否成功心理压力大，加之对人工肛门将来的排便异常和不适应表现出悲观失望和恐惧。护士应掌握患者的心理变化，及时疏导，耐心做好解释工作，向患者解释术前控制血糖可促进切口愈合，降低感染率，控制血压对预防各类心血管系统并发症有着重要的作用，讲明人工肛门治疗的重要性及不影响日后生活质量。同时也要取得家属的理解与合作，尽量减轻患者的恐惧、紧张、失望的心理，坚定手术的信心，以放松的心态去接受手术。

　　2.1.3 治疗与护理措施 患者入院次晨，空腹抽静脉血，测血糖7.8 mmol/L，尿糖(一)。医嘱给予停服原降糖药优降糖改服美吡达5 mg，三餐前半小时服用。术前1天按1个单位普通胰岛素4～6 g葡萄糖的比例静脉滴注，护士行静脉穿刺时，严格无菌操作，预防感染，胰岛素配制剂量应准确，用药过程密切观察，以防低血糖的发生。患者一直口服降压药，入院时安静平卧位，测血压19/13 kPa，给予既可降低血压又为麻醉创造条件的尼群地平10 mg，口服3次/d，监测血压2次/d。血糖控制在6.8～7.3 mmol/L，尿糖(-)，无酮症，血压控制在20/12 kPa以下，为手术最佳时期。

　　2.1.4 术前宣教 协助患者完善心、肺、肝肾功能检查，无手术禁忌症。及时增加衣服，避免受凉，预防呼吸道感染，保持室内通风。指导患者做有效咳嗽、咳痰，练习床上小便，讲解手术后带引流管时在床上翻身的注意事项。

　　2.1.5 术前准备 ①肠道准备：给予糖尿病饮食，限制总热量，限制食盐、酒类及食糖饮料。术前3 d进半流质饮食，术前12 h禁食，经静脉输液，补充营养。另外口服甲硝唑0.4 g，3次/d。术前1 d给予20%甘露醇250 ml与温开水1 000 ml交替口服，以达到清洁肠道的目的。术前晚20:00和术晨用生理盐水清洁灌肠，以清除肠道积气和积粪。灌肠时需注意患者安全，避免因禁食、泻便后虚脱而坠床。另外，灌肠管宜选用较细的肛管，石蜡油充分润滑，以免因插入肛管导致直肠癌种脱落，造成种植转移。②常规护理：术前1 d按手术部位要求常规备皮，配备，选用了广谱抗生素预防用药。手术当天早晨留置胃管以减轻术后腹胀及呕吐。留置导尿管避免膀胱充盈影响手术及误伤膀胱和尿道，并防止术后尿潴留。术前30 min给予镇静剂，以稳定患者情绪，抑制呼吸道腺体的分泌。

　　2.2 术后护理

　　2.2.1 严密监测生命体征 由于患者身体状况较差，手术创伤可使病情加重或发生并发症，术后密切观察心率、呼吸、尿量、引流量变化并做详细记录。由专人护理，与麻醉师详细交接，了解术中血压补液及用药等。全麻未醒时，去枕平卧，头偏向一侧。每15～30 min监测血压和血氧饱和度1次，并严密监测心电图变化。患者术后血压偏高，波动在21.5-24/12.2-13.8 kPa之间，持续不降，通知主管医师，根据医嘱应用生理盐水250 ml+硝酸甘油20 mg，5～8滴/min缓慢静滴，可根据血压变化调整滴速，以降低回心血量，减轻心脏负担;严密观患者有无双下肢浮肿，双肺听诊时有无湿音，并及时观察病情变化。

　　2.2.2 各种引流管的护理 妥善固定胃管、导尿管、骶前引流管，严防受压、折曲、脱落，保持各引流管引流通畅，观察各种引流液的量、颜色、性质等，准确记录出入量。

　　2.2.3 血糖的监测 术后立即查血糖为：16.1 mmol/L。常规补液仍以1个单位胰岛素4～6 g糖的比例应用。采用毛细血管血糖监测仪监测血糖，1次/h，根据监测结果调整胰岛素的输入速度及用量，使患者血糖控制在8.3～13.1 mmol/L之间，密切观察患者的神志变化，以防酮症酸中毒和高渗性昏迷的发生。

　　2.2.4 疼痛的护理 患者术后携带硬膜外导接镇痛泵持续镇痛，利于休息。观察患者的表情，认真倾听患者的主诉，给予心理支持，加强患者对疼痛的耐受，稳定情绪，防止血压回升。

　　2.2.5 预防褥疮 老年糖尿病患者免疫力低下，皮肤易损伤，应保持床铺平整、干燥，定时翻身，按摩受压部位，以促进血液循环[2]。

　　2.2.6 预防感染 高血糖患者白细胞的吞噬能力降低，有利于某些致病菌的生长。老年糖尿病患者抵抗力差，血浆蛋白含量低，分解代谢亢进，细胞再生能力差，易导致切口愈合时间延长，发生切口感染、裂开[3]。对该患者选用了广谱抗生素。用生理盐水棉球进行口腔护理，2次/d。鼓励患者咳嗽、咳痰，痰液黏稠的患者实施超声雾化吸入，2次/d，翻身拍背1次/h，以利痰液咳出，有效预防肺部感染。留置尿管时，用0.3%碘伏棉球会阴擦洗，2次/d。密切观察切口情况，勤换切口敷料。

　　2.2.7 人工肛门的护理 术后密切观察结肠造口黏膜血运及排便情况。术后第3天开放，初次打开后，溢出稀水样粪便较多，患者及家属感到束手无策，护士在做造口护理时边操作边讲解护理步骤，指导患者及家属使用造口袋并要求每天及时更换，同时用生理盐水棉球清洁，周围涂氧化锌软膏以保护局部皮肤。

　　2.2.8 营养支持 机体又处于高分解代谢状态，加之禁食，营养支持尤为重要。若无足够的能量供应，机体将分解储存的蛋白质和脂肪以供能，导致机体抵抗力下降，不仅切口愈合受影响，而且削弱了抗感染的防御功能，导致术后并发症发生率升高[2]。术后从静脉补充足够的葡萄糖、复方氨基酸、脂肪乳、白蛋白等。患者于术后5 d排气后依次给予流质、半流质、饮食、逐渐过渡到普食，少食多餐，以低脂肪、优质蛋白质、富含可溶性纤维素、低食盐的糖尿病饮食为主，多食用新鲜绿叶蔬菜及含糖量少的水果，避免进食不易消化、产气产臭之类食品，如洋葱、鸡蛋、牛奶、大蒜等。

　　3 体会

　　通过对此例糖尿病高血压患者直肠癌根治术围手术期护理。笔者体会到糖尿病、高血压虽属内科范畴，但当其合并外科疾病需手术时，对外科护理人员是一件非常棘手的问题。所以每个护理人员应熟练掌握糖尿病和高血压相关知识及直肠癌根治术专科护理，针对糖尿病、高血压患者的特点详细制定护理计划，落实各项护理措施，是确保手术成功，促使患者早日康复的重要环节。

　　[参考文献]

　　[1] 顾 沛.外科护理学[M].第2版.上海：上海科学技术出版社，2002.10.

　　[2] 焦 玮.陈 峰，崔 铮，等.老年糖尿病患者直肠癌根治术围手术期护理[J].2004，5(9)：1 214.

　　[3] 费凤珍，崔俊辉.大肠癌合并糖尿病围手术期的血糖监测及护理[J].浙江中西医结合杂志，2002，7(12)：455.