纤维支气管镜术在小儿呼吸系统疾病中的应用

　【关键词】 纤维支气管镜;小儿;呼吸系统疾病

　　随着纤维支气管镜技术的不断改进，其在儿科临床的应用越来越多，大大提高了儿科呼吸系统疾病的诊治水平。我院呼吸中心于2003年5月-2009年3月采用无痛麻醉的方法对720例呼吸系统疾病的患儿进行纤维支气管镜术，现报告如下。 

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　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料患儿720例，男388例，女332例;年龄40 d~14岁，平均(3.85±3.26)岁。其中临床诊断肺炎528例，慢性咳嗽94例，支气管哮喘76例，支气管异物62例，反复呼吸道感染60例。

　　1.2 纤维支气管镜检查方法采用Olympus BT-3C40型纤维支气管镜。完善术前检查和各种术前准备后，行无痛麻醉：静推咪唑安定0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，枸橼酸芬太尼0.8~1.0 μg/kg，麻醉诱导成功后，用2%利多卡因对鼻腔、咽喉表面麻醉，将纤维支气管镜经鼻、会厌到达气管及各段、部分亚段开口，观察病变部位情况。发现呼吸道分泌物时给予吸引，或给予盐酸氨溴索注射液、生理盐水注射液灌洗。

　　1.3 支气管肺泡灌洗液(BALF)检查支气管肺泡灌洗液均常规行细菌鉴定和药敏试验，观察细菌培养的阳性率以及对各种抗生素的敏感性。

　　2 结果

　　2.1 纤维支气管镜检查结果见表1。

　　528例临床诊断为肺炎患儿经纤维支气管镜检查气管支气管内膜炎468例，气管支气管软化开口狭窄48例，肺隔离症8例，肺含铁血黄素沉着症4例。94例临床诊断为慢性咳嗽患儿经纤维支气管镜检查,气管支气管内膜炎42例，气管支气管软化、开口狭窄28例，支气管异物10例，支气管扩张8例，肺含铁血黄素沉着症6例。62例临床诊断支气管异物患儿经纤维支气管镜检查,支气管异物24例，气管支气管内膜炎19例，气管支气管软化开口狭窄13例，支气管内膜结核3例。

　　2.2 BALF细菌培养结果细菌培养阳性253例，阳性率35.2%。药物敏感试验提示，耐药菌株增加，培养阳性的菌株多为产超广谱β-内酰胺和G-杆菌，占72.4%。具体结果见表2。

　　表1 720例纤维支气管镜检查结果(略)

　　表2 253例细菌培养阳性结果(略)

　　2.3 并发症所有患儿术中、术后均常规进行心电监护，48例次术中出现低氧血症，SpO2低于85%，退镜并给予罩加压给氧后缓解。有26例次出现术后的发热。无喉头水肿、出血、呼吸心跳骤停、喉痉挛、气胸、纵膈气肿等严重并发症出现。

　　3 讨论

　　纤支镜检查用于临床以来，在呼吸系统疾病的诊断与治疗中越来越显示其优越性。纤支镜可弯曲及转换方向，能插入深部支气管，照明采光好，视野范围大、清晰，能直接检查到局部微小病变，还能精确注入药物，故临床应用日益广泛。

　　3.1 麻醉由于纤维支气管镜术为一侵入性的操作，有一定的风险，特别是儿科病人，年龄小、依从性差，良好的麻醉不仅可以解除患儿及其家长的紧张情绪，而且可以为手术创造一个良好的工作环境。我们对所有行纤维支气管镜术的患儿均采用无痛麻醉、“边麻边进”的方法，与文献报道相似[1]，取得了良好的效果。该方法具有起效快、苏醒快、镇静效果好、心血管和呼吸系统抑制作用小的特点，而且术中患儿无痛苦，减少了由于患儿不配合而出现机械性损伤。

　　3.2 病因分析本组资料显示，感染仍是小儿呼吸系统的主要疾病，占72.78%，这与儿童的解剖生理和免疫功能有关，其特异性和非特异性免疫系统发育不完善，特别是分泌性IgA和IgG亚类的缺乏。其次是气管、支气管的软化，这是儿科的特有疾病，支气管软化多见于1岁以下的小儿，特别是6月以内的婴儿，临床表现为反复多次的喘息，治疗效果差。本组有15例临床诊断支气管哮喘、28例临床诊断为慢性咳嗽的患儿，经常规的抗炎、平喘等治疗效果差，行纤维支气管镜术，均发现有明显的气管支气管软化、开口狭窄，且软化多以右上叶、右下叶为多见。故对反复咳嗽、喘息经积极治疗效果不好的患儿应及早行纤维支气管镜检查，以明确病因。第三是支气管异物，有明确的异物吸入史的仅占45%，故本病误诊率高。所以对突然出现的喘息、反复或持续性的喘息患儿均可行纤维支气管镜术[2]，以除外支气管异物的可能。第四，有些少见疾病如肺含铁血黄素沉着症、支气管内膜结核，临床诊断较为困难，经纤维支气管镜检查得到确诊。

　　3.3 支气管肺泡灌洗对所有行纤维支气管镜术的患儿均常规行支气管肺泡灌洗，将灌洗液常规送培养和病原检查，培养阳性率高达35.2%。本组资料显示，培养阳性的菌株多为产超广谱β-内酰胺和G-杆菌。这可能与本组患儿在纤维支气管镜术前均较长时间的使用抗生素有关。因此当抗生素治疗无效时，应及早行纤维支气管镜术，清除呼吸道的各种分泌物，并根据BALF培养结果及时调整抗生素的使用。目前认为支气管肺泡灌洗不仅可以直视病变部位的炎症，而且可在相对无菌的条件下直接留取呼吸道的分泌物进行病原的培养、鉴定，这不仅可以明确病因，而且可以指导治疗[3]。

　　3.4 适应症由于本检查存在较大的风险，因此要严格掌握其适应症：⑴吸气性呼吸困难疑有喉、气管畸形或气管软化症者。⑵原因不明的呼吸道阻塞征象，如X线片示肺叶或肺段持续不张或气肿、局限性喘鸣。⑶同一部位反复发生节段性肺炎或慢性迁延性肺炎。⑷原因不明的慢性刺激性咳嗽、咯血或痰中带血者。⑸可疑支气管异物特别是深部异物者。

　　3.5 禁忌症对以下情况一般为禁忌：⑴一般情况较差、无法接受检查者，如严重营养不良、高热患儿。⑵多脏器衰竭、生命体征不稳定者，如休克、心力衰竭、严重高血压、各类心脏病、主动脉瘤、心律紊乱等。⑶肺功能严重损害或呼吸困难、缺氧者。⑷近期有大咯血者(最近1周内)。⑸伴出血、凝血功能障碍性疾病者。⑹急性上呼吸道感染和哮喘急性发作期。

　　3.6 并发症

　　纤支镜常见的并发症有术中低氧血症、喉痉挛、术后发热等。对术中低氧血症，我们的经验是一旦血氧饱和度低于85%，立即退镜，并给予球囊加压给氧，约2~3 min待血氧饱和度正常后再次手术。对喉痉挛，在纤维支气管镜经过声门前常规给予1‰的肾上腺素1 mL，防止喉痉挛的发生，取得了较好的效果。对术后发热，目前认为其机制可能为纤支镜术促进了肺部感染的扩散以及手术过程中的炎症细胞释放的细胞因子[4]。

　　随着儿科纤维支气管镜术的进步，其适应症在不断扩大，是一种相对安全、有效的呼吸系统疾病的诊断、治疗手段，可极大地提高诊断水平，值得在儿科临床推广。

　　【参考文献】

　　1] 郑跃杰，邓继岿，张道珍，等.异丙酚静脉复合麻醉在小儿支气管镜检查术中的应用[J].中国实用儿科杂志，2004,19(4)：231-232.

　　[2] 陈志敏，刘金玲，王财富.纤维支气管镜检查与治疗的安全性探讨[J].临床儿科杂志，2006，24(1)：31-33.

　　[3] 罗社声，王财富，朱国红，等.80例小儿气道异物支气管肺泡灌洗液细菌培养结果分析[J].中华儿科杂志，2006，44(6)：469-470.