结肠镜单人操作技术临床应用的探讨

　【摘要】 目的 探讨结肠镜单人操作技术的临床应用。方法 对2004年11月至2008年12月笔者采用结肠镜单人操作技术施行全结肠检查与治疗的618例患者的资料进行回顾性分析。结果 结肠镜单人操作检查治疗成功609例，成功率98.5%，回盲部到达率96.9%，末端回肠到达率55.5%;到达回盲部时间为5～50min，平均13 min;进镜长度一般为50～80cm,少数为80～100cm，个别在100cm以上;行肠镜下息肉切除(EMRL)80例，肠镜下行乙状结肠套叠伴扭转复位成功1例，无1例并发症发生。结论 结肠镜单人操作技术安全、简便、成功率高，患者痛苦小，值得临床推广。  

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　　【关键词】 结肠镜;单人操作

　　Clinical application of the technique of oneman colonoscopy

　　Fang Zhiheng, He Zongquan. Department Of General Surgery Ⅱ, the People's Hospital of Tonglin City, Anhui Tonglin 244000， China

　　[Abstract] Objective To investigate the clinical application of the technique of oneman colonoscopy. Methods The data of 618 patients who were examined and treated with the technique of oneman colonoscopy from November 2004 to December 2008 were analyzed. Results 609 patients were successfully examined and treated with oneman colonoscopy, and the rate of success was 98.5%. The rate of reaching cecum was 96.9%, the rate of reaching the end of ileum was 55.5%. Thirteen minutes on (average from five to fifty minutes) was used for reaching ileocecum. The length of the scope reach to the cecum was commonly from fifty to eighty centimeters, minority were from eighty to one hundred centimeters, exceptionally over one hundred centimeters. Polypectomy were performed in eighty cases and one case with sigmoid volvulus and intussusception was successfully treated by colonoscopy, with no complications. Conclusion Oneman colonoscopy not only is safety, simple and convenient, but also has a high success rate and reduces patient pain, therefore is clinically worth popularizing.

　　[Key words] Colonoscopy; Oneman

　　结肠镜是检查结直肠肠疾病可靠、有效的检查方法,双人操作曾是国内外普遍采用的经典方法, 自从日本消化内镜专家工藤进英创立“轴保持短缩法”以来,结肠镜单人操作技术日趋完美，因其操作安全、简便、患者痛苦小、成功率高、患者反应良好、又节省人力，已被发达国家广泛采用，成为国际上结肠镜插入法的主流技术，国内仅有少数医疗单位和个人采用，远未普及。笔者于2004年11月开始开展结肠镜单人操作检查与治疗,至今完成618例次,无1例发生并发症。现将有关资料总结报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料 2004年11月至2008年12月采用结肠镜单人操作法行全结肠检查与治疗的患者共618例次。其中男406例次,女212例次,年龄16～89岁,平均41.5岁。临床表现为腹痛、腹胀、腹泻、便血、黏液便、黏液脓血便、便秘、腹部不适、腹部包块等。其中有3例是直肠癌miles术后患者。

　　1.2 肠道准备 术前1 d低渣饮食,术前晚进流质,检查当日早8时予甘露醇500 mL和葡萄糖盐水1000 mL口服，在2 h内饮用完毕。少数肠道清洁不佳的患者给予清洁灌肠。对行息肉切除的患者采用硫酸镁和口服补液盐水作肠道准备。

　　1.3 操作方法 采用OlympusGIF260型电子结肠镜进行操作。患者取左侧卧位,术者左手持结肠镜角度操作部,右手握住镜身前端进镜。基本要领:根据结直肠走向协调内镜旋转度与角度操作,循腔进镜,抽气为主,以退求进。保持内镜与肠壁间的适当距离,适时钩拉、抽气、左右旋镜。必要时变换患者体位和助手腹部按压防止镜身结圈。保持镜身拉直、肠管短缩状态。术者左右手密切配合,协调动作,完成进镜过程。

　　2 结 果

　　618例患者中，插到回盲部599例，其中343例插入末端回肠15～50 cm(有3例是经miles手术造瘘口插至末端回肠)。未插至回盲部的19例中，有2例是急性坏死性胰腺炎行传统手术后腹腔广泛粘连，因不能忍受而终止检查3例，肠道准备差4例，因肿瘤致肠腔狭窄肠镜不能继续插入者10例。本组结肠镜单人操作检查治疗成功例数609例，成功率98.5%，回盲部到达率96.9%，末端回肠到达率55.5%。到达回盲部时间为5～50 min，平均13 min。未发生穿孔、大出血等并发症，仅少数患者术后有轻微腹部胀疼，肛门排气后缓解。检查结果：结直肠息肉95例，结直肠癌41例，溃疡性结肠炎23例，回盲部结核2例，结肠血吸虫病5例，末端回肠溃疡5例，结直肠血管瘤1例，阑尾黏液性腺癌1例，乙状结肠套叠伴扭转1例，伪膜性肠炎1例，全结肠检查无异常425例。治疗结果：(1)肠镜下息肉切除(EMRL)80例，其中绒毛样管状腺瘤56例，直径均大于1.0 cm;大于3 cm有9例，采用分次切除;最多一次在不同 部位切除6枚息肉;有2例术后病理报告为早期癌，分别行手术治疗。(2)有1例患者肠镜检查前气钡灌肠X线检查报告为“乙状结肠占位 性病变”，肠镜检查发现是“乙状结肠套叠伴扭转”，行肠镜下肠管复位成功，但1周后再次发生乙状结肠套叠伴扭转行手术治疗。

　　3 讨 论

　　提高对结直肠疾病诊断率的关键在于能否将肠镜送达回盲部和(或)回肠末段,熟练掌握结肠镜操作法则极为重要。较之传统的双人操作法,单人操作法具有良好的随意性、协调性及安全性[1],对于细微病变的发现和结肠镜下治疗也有较大优势。笔者在进行结肠镜单人操作检查和治疗过程中有一些具体体会。

　　3.1 结肠镜单人操作进镜过程中特殊手法应用

　　3.1.1 少注气、多吸气、循隙进镜、以退求进、辅以旋镜和抖镜 双人操作是助手循腔进镜,直到进镜有很大阻力后再拉镜,在进镜的过程中往往注入了较多的气体，游离的乙状结肠肠管弯曲角度变得更小，使进镜变得更困难。在单人操作中，肠镜到达直肠上段时，适当注入气体，观察到肠腔的走向后吸出多余气体，操作者左手调节大旋钮、右手左右旋转镜身、循肠腔的缝隙缓缓进镜。在进镜过程中根据镜身的长度、自由度及阻力情况随时退镜，退镜前充分吸气、退镜中角度稍向上且轻度右旋，以保证松软(未充气)的肠管套在镜身上。有时镜身自由感差，可上下左右抖动镜身往往能获得良好的自由感。这样反复退镜中进镜，通过乙状结肠时镜身仍能保持良好自由感，再往前操作就比较顺畅。

　　3.1.2 适时适当地变换体位和适当腹部按压 大多数患者采用左侧卧位结肠镜能顺利地插到回盲部或末端回肠，但对一些体形瘦长、多次手术后、极度肥胖或腹壁特别松弛的患者采用一种体位往往比较困难。一般在直肠和乙状结肠采用左侧卧位较好，对体形瘦长、多次手术后的患者通过乙状结肠需要多次变换左侧卧位、仰卧位、右侧卧位方能顺利地通过乙状结肠;对极度肥胖和腹壁特别松弛的患者有时采用胸膝位或半俯卧位能奏效。在通过脾曲时肠管弯曲过急，采用右侧卧位比较容易通过。过肝曲时采用左侧卧位比较好。通过上述体位变换再辅以助手适当的腹部按压，一般都能顺利插至回盲部或末端回肠。

　　3.1.3 直肠癌行Miles术后的患者的全结肠检查方法 对直肠癌行Miles术后降结肠造口的患者行全结肠检查需采用特殊的体位和方位：患者仰卧位，主机放在患者头侧，检查者右侧，一般采用较细且比较柔软的结肠镜。检查前先用手指探查造瘘肠管的走向，插入镜头后先从活检孔注入50 mL生理盐水，根据肠腔的缝隙进镜，进镜至15～20 cm后吸净生理盐水，再适当注气，渐渐循腔进镜，一般都能顺利完成全结肠检查。本组3例患者都在10～15 min以内插至末端回肠，基本上没有痛苦。

　　3.2 单人操作观察病变更加细致、全面，更有利于发现早期病变 单人操作是一个人左右手之间配合，相比双人操作具有更高准确性、更好的协调性，可以使镜头尽可能贴近病变,以观察病变的微细结构，本组发现2例早期结肠癌和1例早期阑尾癌。尤其是阑尾癌患者是一个21岁男性青年，肠镜下仅见阑尾孔周围有几个隆起的斑点，术后诊断为阑尾黏液性腺癌，术后随访3年无复发。另外，回肠末段的病变并不少见[2],且有些病灶在到达回盲部时并没有异常提示,所以应把进入回肠末段作为结肠镜检查的常规操作。能顺利插入回肠末段的前提是此前操作肠镜必须在取直的状况下。镜身若到达回盲部超过90 cm,则进入回肠变得较为困难。单人操作时结肠镜到达回盲部时通常镜身在55～75cm，故更易进入末端回肠。本组发现回肠末段病变共5例,部分是曾行结肠镜检查未发现异常者。

　　3.3 单人操作使镜下治疗更精确，更安全 单人操作时肠镜从进入直肠就开始进行取直镜身，缩短肠管的操作，到达回盲部或治疗部位时，镜身是非常直的，操作者对治疗配件的每一个细小的动作都能准确的传递到治疗部位，保证了治疗准确性和安全性，这是双人操作法无法比拟的，尤其是当前最新的ESD技术最适宜于单人操作。本组行肠镜下息肉切除(EMRL)80例，直径均大于1.0 cm;大于3 cm有9例，采用分次切除;最多一次在不同部位切除6枚息肉，均未发生严重并发症。

　　【参考文献】

　　[1] 工藤进英.大肠内视镜插入法[M].东京:日本医学书院,1997.

　　[2] 丁西平，王巧民，郑帮海，等.单人操作结肠镜检查回肠末段体会[J].中华消化内镜杂志，2004，21(2)：134135.