综合疗法治疗老年人直肠脱垂77例分析

　【摘要】 目的 探讨综合疗法治疗老年人直肠脱垂的临床疗效。方法 对77例老年人直肠脱垂患者采用直肠黏膜柱状结扎术和黏膜下注射术、缩肛术及直肠周围注射术等综合疗法治疗的临床资料作回顾性分析。结果 患者均一次性治愈，随访0.5～2年均无复发，术后无并发症和后遗症。结论 综合疗法治疗老年人直肠脱垂疗效确切，痛苦少，复发率低。  

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　　【关键词】 老年人直肠脱垂;综合疗法;疗效

　　Combined treatment for rectal prolapse in the elderly: a report of 77 cases

　　Li Liansong, Pu Jianping. Department of Coloproctology, Second People's Hospital of Zigong, Zigong 643000, China

　　[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of combined treatment for rectal prolapse in the elderly. Methods The clinical date of 77 cases of rectal prolapse (Ⅱ°and Ⅲ°) in the elderly were treated by longitudinal suture of mucosa and submucous injection, circular constriction and perirectal injection. Results Followup from six months to two years, 77 cases were completely cured, with no recurrence, no complication and no sequela. Conclusion Combined treatment is an effective Methods with less pain and less relapse for rectal prolapse in the elderly.

　　[Key words] Rectal prolapse;Combined treatment; Therapeutic effect

　　笔者2003～2007年，采用综合疗法治疗直肠脱垂患者77例，疗效满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 直肠脱垂患者77例，男52例， 女22例，年龄60～80岁，病程5～25年。Ⅱ度脱垂30例，Ⅲ度脱垂47例。

　　1.2 诊断[1] 标准 Ⅱ度直肠脱垂：直肠全层脱垂，需用手助其回纳，脱出长度5～10 cm，肛门括约肌松弛，有时可见直肠黏膜出血、糜烂;Ⅲ度直肠脱垂：排便或增加腹压时肛管、直肠及部分乙状结肠脱出，长达10 cm以上，肛门括约肌松弛无力,不脱出时肛门亦松弛，闭合不严，可见黏膜糜烂出血。

　　1.3 治疗方法 患者取截石位，常规消毒，采用骶管麻醉或鞍麻。依次采用以下方式进行手术：(1)黏膜下点状注射术：嘱患者增加腹压，将脱垂黏膜脱出肛外，再行消毒，点状注射1∶1消痔灵液至黏膜泛白为度，(2)直肠黏膜柱状结扎术：选直肠1、5、9点处做手术部位，避开3、7、11点，以免损伤直肠动脉。在1点肛齿线上1.5 cm处开始行“8” 字贯穿结扎，依次间断进行，每针间距为1～2 cm，直到脱出肛段的远端，贯穿结扎深达浅肌层，同样方法处理5、9点处，这样使结扎处形成三条柱状硬化带，检查无异常，消毒后缓慢送回肛内。(3)缩肛术：在肛门前方和后方约1.5 cm处，分别纵行切开皮肤0.5 cm，以探针从前方切口穿入，沿肛缘牵引双股20号可吸收线在后位切口穿出，两侧同法进行，然后收紧可吸收线，以仅容食指为准双重打结，小切口缝合。(4)直肠周围注射术：左手食指伸入肛内作引导，右手握针在肛门后方距肛缘约1.5 cm处刺入直肠后间隙，注射1∶1消痔灵液20 mL，同法注射两侧坐骨直肠窝，肛内置排气管并填加油纱，外敷无菌纱布，丁字带固定。(5)术后处理：卧床休息，流质饮食，排大便不可取蹲式。术后第2 d行药物保留灌肠(0.9%氯化钠溶液30 mL，甲硝唑0.4 g)，1次/d，10 d为1个疗程。术后5 d可下床，避免重体力活动，每次便后需用温水坐浴常规换药。

　　2 结 果

　　77例直肠脱垂患者近期全都治愈，平均疗程17 d，随访0.5～2.0年，未见复发。本组患者术后能控制稀便及排气者21例，能控制成形粪便5例。术后出现尿潴留者3例。有2例早期出现低热(37.5～37.9℃)，5例出现下腹及肛门坠胀，5例出现小便不畅，均于术后1周内消失，未见其他并发症及后遗症。

　　3 讨 论

　　直肠脱垂主要由于直肠黏膜与基层之间结缔组织纤维发生断裂，分离引起黏膜脱出，并经常脱出肛外，直肠黏膜向下脱垂牵拉直肠，致使直肠周围的上提肌群松弛无力失去固定作用，引起直肠全层脱垂。由于其反复脱出，使肛门长期受到扩张而松弛，故肛管直肠脱垂常并发肛门松弛。由于造成直肠脱垂的原因很多，患者的局部与全身情况亦不相同，所以针对直肠脱垂而行的手术种类十分繁杂，手术方法很多，尽管经会阴手术或经腹修补有复发率低(2%～9%)的优点，但术后并发症的发生率高(15%～30%)[2]。而我们在临床中采用直肠黏膜柱状结扎术和黏膜下注射术、缩肛术及直肠周围注射术等综合疗法治疗老年人直肠脱垂，使松弛黏膜得到固定，使滑脱直肠得以承托，避免了单一术式的局限性和片面性，临床效果显著，远期效果可靠。

　　(1)直肠脱垂患者的直肠黏膜与肌层分离下移，行直肠悬吊加前壁折叠术或单行直肠周围注射术，均不能解决。通过柱状结扎可使黏膜紧缩，利用消痔灵酸收固涩作用，注射到黏膜下层可产生无菌性炎症，使直肠黏膜与肌层粘连固定，可有效防止直肠黏膜再脱出。

　　(2)直肠周围注射疗法通过将消痔灵注射到两侧骨盆直肠间隙，产生无菌炎症，引起局部纤维化，一方面使直肠与直肠侧韧带粘连，另一方面又可使松弛变弱的直肠侧韧带因纤维化而得到加强(这样就牵拉固定了直肠)。通过将消痔灵注入直肠后间隙，可使直肠与骶前筋膜粘连固定，类似直肠骶前部缝合固定术。注射时应严格无菌操作，防止感染，掌握好消痔灵的浓度及注射深度，一定不能注射到肌层，否则可引起肌肉坏死或形成脓肿。浓度过低或注射过浅则不能起到粘连固定作用。

　　(3)对于完全性直肠脱垂，特别是老年人完全性直肠脱垂，因其均伴有不同程度的肛门松弛或肛门失禁，单纯行硬化剂注射疗法，有一部分患者注射后仍有脱垂。因此对于完全性直肠脱垂的患者配合肛门紧缩术，使肛门缩小，相应的增加了肛门括约肌的张力，增加了对直肠的支撑力。高龄老年人完全性直肠脱垂患者，其肛门括约肌过度松弛，行肛门后位括约肌折叠肛门紧缩术，效果不理想，不能达到紧缩后肛门容1～2横指要求。因此我们采用可吸收缝线行肛管缩窄术，可吸收缝线植入体内，无任何组织反应及致癌作用。可吸收缝线的吸收时间约1个月，缝线吸收后，可在肛管形成一个环状条索，它加强了在肛门松弛的情况下，肛门括约肌及肛管对直肠的支持作用。

　　(4)此治疗方法应注意以下几点：①术前要治疗慢性支气管炎、慢性便秘、腹泻、前列腺良性增生等并存病。以上疾病是直肠脱垂复发的重要原因，同时术前应充分清洁肠道。②药物注射必须在直肠周围的疏松组织内，不可刺透直肠壁而引起感染。因直肠周围消痔灵需要2周后才能与[2]周围组织形成纤维粘连，所以术后应卧床休息，控制大便5～7d，排便后应保持大便通畅，两个月内避免重体力劳动，降低腹内压，防止复发。③术中必须严格掌握无菌操作，以免发生局部感染和组织坏死等严重并发症，甚至后遗症。④术后药物保留灌肠，可预防肠道杆菌，特别是厌氧菌感染，严格控制饮食和排便尤其是术后首次排便应以开塞露或口服石腊油协助排便，不可努挣，否则会因局部组织纤维化不完全而影响疗效。

　　该综合疗法的优点是操作简单，创伤小，并发症少，特别适用于老年人及高危病人可及时处理脱出的肠管回复肛内，术后合并症及后遗症明显降低，是一种疗效可靠、易于操作、且并发症少的治疗手段。

　　【参考文献】

　　[1] 黄乃健,王玉成,宋光瑞,等.中国肛肠病学[M].济南:山东科学技术出版社，1996.：794824.

　　[2] Kim DS，Tsang CBS，Wong WD，et al. Complete rectal prolap se evolution of management and results[J].Dis Colon Rectum，1999，42:460469.