罗伊适应模式在1例结肠癌根治术二次术后护理中的应用

【摘要】  目的 探讨罗伊(Roy)适应模式应用于结肠癌根治术二次手术后患者的护理效果。方法 对此例患者进行一级、二级评估，找出各种刺激因素，帮助患者作出适应性反应。结果 患者情绪稳定，病情稳定转出ICU。结论 Roy适应模式比较容易理解、掌握;对ICU临床护理工作有较强的指导意义。

【关键词】  罗伊适应模式;结肠癌根治二次术后;护理 

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　　ICU患者病情

　　普遍严重，存在焦虑情绪，应用罗伊(Roy)适应模式指导护士有效确定患者存在的问题并予以全面护理，以下个案介绍1例罗伊适应模式在结肠癌根治术二次手术后患者的评估和护理。1 罗伊模式简介罗伊适应模式是由Callista Roy于1964—1968年间开始创作形成的，它认为每一个接受护理的患者都是一个生理、心理、社会性的系统，这个系统与周围处于变动状态的环境相互作用[1]。人有四方面的适应模式：生理功能、自我概念、角色功能及相互依赖[2]，如果环境(或刺激)施加其影响于人的时候，人的完整性便会被破坏，健康便会出现问题，为要防止这些问题的出现，人有两种机制可以帮助病患适应或挽回健康，包括调节器(生理的调整)及认知器(认知情感的调整)，人有一个适应区域，刺激(或改变)出现于此区域内会产生正面适应(健康)，而刺激落在此区域以外会产生负面效应(不适或疾病)，人的行为能从四种适应模式中观察到，生理模式是指人对刺激作出的生理反应，包括5个生理需要：氧合、营养、排泄、活动和休息保护及4个复合过程：感觉、水分及电解质、神经功能、内分泌功能;自我概念模式是指人对刺激所作出的心理反应，它包括生理自我和个性自我，生理自我包括身体感觉和身体形象，个性自我包括自我连续性、自我理想及道德伦理心灵的自我;角色功能指个体对其在社会上所处地位应尽责的表现。相互依赖是指个体与其重要关系人之间在情感支持上的相互关系，它亦包括爱的施与受、尊重及价值观上的相互联系。Roy描述健康是人与周围环境在互动后所产生的结果，个体如能适应刺激所带来的改变便会被界定为适应行为(健康)，如不适应便会出现不适应行为(疾病)[3]。Roy认为，护理活动是护士利用解决问题的方式去施行护理的过程，Roy的第一阶段评估(行为评估)是指收集个体的生理功能、自我概念、角色功能及相互依赖四方面的行为，以确定个体是否出现不适应行为或疾病;第二阶段评估(成因评估)是指确定出导致不适应行为的刺激(或成因)，刺激可分为主要刺激、相关刺激及剩余刺激(剩余刺激受个人信念、态度及经验所影响)。问题确认(或护理诊断)是指确定患者是否在4种适应模式上出现不适应行为，问题可以是现存的也可以是潜在的。制订目标是指制定护理目标去改变不适应行为，加强适应行为及提高个人的对抗能力，目标可以分短期和长期进行。干预是指通过施行护理行动将由主要刺激造成的不适行为变为适应行为，或去拓宽患者的适应区域。而评价是指评价患者的最终行为，生理功能及心理状况，是否能达到所设定护理目标[4]。

　　2 临床资料

　　患者，男，59岁，工人，1个月前无明显诱因出现大便变细，排便习惯改变，便前肛门有下坠感，排便不净，大便变形变细，偶感直肠梗阻表现，直肠镜示：直肠肿瘤，病理示：直肠黏膜腺癌，直肠指检肿瘤距肛门7cm，既往史曾有“高血压病史3年，平素服用卡托普利”，无“高血糖、高血脂史”，于2010年3月9日在全麻下行“直肠癌根治术”，3月11日术后因肠系膜动脉栓塞，在全麻下行“坏死肠切除，结肠造瘘术”，术后患者转入ICU，经口气管插管，机械通气，呼吸音粗、对称，呼吸道分泌物黄脓性粘稠、量多，ECG示窦性心率，HR 100次/min，右桡动脉置管监测有创血压，多巴胺4～5μg/(kg·min)静脉泵入，BP107～130/67～88mmHg，SpO296%～100%，保留腹腔引流管三根，引出少量血性液体，胃肠减压引出黄绿色液体，保留导尿，尿色清，结肠造瘘口纱布覆盖在位，查血糖正常,检验报告示血电解质正常，轻度低蛋白,给予扩血管、止血、抗炎、呼吸机辅助呼吸治疗后，患者多巴胺减停，血气分析结果满意，患者无不适主诉，于1日后停呼吸机辅助呼吸，拔除气管插管，血气分析等结果满意，血压平稳，尿量55ml/h，能自行咳嗽排痰，2天后病情平稳转至普外科继续治疗。经过精心的治疗和护理，患者恢复良好，于3月27日出院。

　　3 护理

　　护士接到患者转入通知后，备好麻醉床、床边监护仪，检测床边呼吸机性能并予以备用状态，患者进入ICU后，立即连接呼吸机及监护仪，执行完基本医嘱后，护士即刻用罗伊护理模式对患者进行健康评估，首先进行第一阶段健康评估，以确定其4个适应模式中有否出现不适应行为。

　　3.1 健康评估

　　3.1.1 氧合 第一阶段评估：(1)心血管功能及呼吸功能;(2)患者接受机械通气及吸氧治疗，SpO296%～100%，痰液黄脓稠，量多;(3)监护仪显示窦性心率，心率偏快110～125次/min，血压在多巴胺4～5μg/(kg·min)泵入维持下BP 107～130/67～88mmHg，血红蛋白12.8g/L,显示有轻度贫血。第二阶段评估：(1)需要机械通气由全麻术后自主呼吸未完全恢复有关;(2)心率偏快,血压需要多巴胺维持与术后血容量不足有关。

　　3.1.2 脑神经 第一阶段评估：患者接受了一定剂量的镇静剂(异丙酚),但意识清醒。第二阶段评估：没有发现明显问题。

　　3.1.3 水分及电解质 第一阶段评估： 血钾正常4.67mmol/L,血钠139mmol/L。第二阶段评估：没有发现明显问题。

　　3.1.4 营养 第一阶段评估：患者禁食,胃肠减压。第二阶段评估：需要禁食及胃肠减压与手术后肠功能未恢复有关。

　　3.1.5 排泄 第一阶段评估：患者接受了导尿管插入,尿量偏少,患者术后暂无大便。第二阶段评估：尿量减少可能与术后血容量不足代偿有关。

　　3.1.6 感觉(沟通、疼痛) 第一阶段评估： (1)插了ETT患者不能说话，只能用手势沟通。(2)患者没有表示任何疼痛。第二阶段评估：没有明显问题被发现。

　　3.1.7 保护(皮肤保护、引流管保护) 第一阶段评估：(1)患者皮肤完整，没有压疮、水肿，体温稍有低热(37.4℃)，已禁食多日，检验报告示低钠、低蛋白;(2)腹腔引流管通畅，引出淡血性液体。第二阶段评估：(1)术后发热可能与“手术热”有关;(2)由于患者不了解有关引流管方面的知识，可能有潜在引流管效能的下降。

　　3.1.8 运动与休息 第一阶段评估：(1)患者全身无力，肌肉软弱;(2) 患者表示感觉虚弱，休息不够。 第二阶段评估：(1) 患者肌肉软弱无力与两次大手术后虚弱有关;(2) 感觉休息不够与环境改变，仪器的噪音、光线等有关。

　　3.1.9 内分泌 第一阶段评估： 患者血糖正常(6.7mmol/L)。 第二阶段评估： 没有明显问题发现。

　　3.1.10 自我概念 第一阶段评估： 患者担心手术预后差。 第二阶段评估： 因为是第二次手术，并且看到周围都是仪器和危重患者，比较担心。

　　3.1.11 角色功能 第一阶段评估： 由于已是第二次手术，对自己是病患的角色已基本适应。 第二阶段评估： 没有明显问题发现。

　　3.1.12 相互依赖 第一阶段评估： 患者感到抑郁。 第二阶段评估： 由于ICU隔离使他不能见到家人，无法得到感情上的支持。

　　3.2 十项不适行为 经评估护士诊断患者有以下十项不适应行为：(1)呼吸模式的改变;(2)生命体征的改变;(3)清理呼吸道无效;(4)引流管有效能下降的危险;(5)自理能力下降;(6)排尿模式的改变;(7)有切口感染的可能;(8)焦虑;(9)抑郁;(10)肌肉软弱。

　　3.3 护理计划 基于这些护理诊断,护士建立有针对性的护理计划。

　　3.3.1 呼吸模式的改变(与全麻术后自主呼吸未恢复，大手术后身体虚弱有关)

　　3.3.1.1 目标 患者维持足够的氧合和通气，恢复自主呼吸。

　　3.3.1.2 措施 (1)保持呼吸道通畅,监测评估患者的呼吸情况、血氧饱和度,定时做血气分析;(2)有痰液时及时吸痰,吸痰时要注意无菌操作原则;(3)在脱机过程中鼓励患者多作呼吸运动。

　　3.3.1.3 评价 患者成功脱机，拔除气管插管，血氧饱和度在96%以上。

　　3.3.2 生命体征的改变(与手术中创伤，血容量不足有关)

　　3.3.2.1 目标 患者生命体征平稳。

　　3.3.2.2 措施 (1)观察患者神志、意识、瞳孔及肢体活动情况;(2)监测心率、呼吸、血压的情况，有效给氧,仔细观察有无心律失常;(3)合理使用升压药,根据血压调节;(4)严密观察伤口敷料渗出情况,观察有无腹胀;(5)记录24h出入量。

　　3.3.2.3 评价 患者生命体征平稳，升压药减停。

　　3.3.3 清理呼吸道无效(与呼吸道分泌物多、黄脓稠有关)

　　3.3.3.1 目标 患者呼吸道通畅，能及时排除痰液。

　　3.3.3.2 措施 (1)遵医嘱予患者雾化吸入,使用化痰药物;(2)必要时吸痰,给病人讲解吸痰的意义,取得患者的配合;(3)予患者气道湿化,病情允许下予翻身拍背。

　　3.3.3.3 评价 患者痰液转稀薄，及时咳出。

　　3.3.4 引流管有效能下降的危险(与缺乏相关方面知识有关)

　　3.3.4.1 目标 患者引流管引流通畅，引流液及时引出。

　　3.3.4.2 措施 (1)向患者说明引流的意义和重要性;(2)保持引流管通畅,防止扭曲、折压，翻身、擦身等时要注意保护;(3)观察引流液的量、色、质，有异常及时汇报医师。

　　3.3.4.3 评价 患者引流管引流通畅。

　　3.3.5 自理能力下降(与手术后身体虚弱有关)

　　3.3.5.1 目标 患者舒适、清洁。

　　3.3.5.2 措施 (1)每日口腔护理3次;(2)协助患者洗脸、擦身等;(3)保持床单位干燥、清洁、平整。

　　3.3.5.3 评价 患者保持个人清洁，感觉舒适。

　　3.3.6 排尿模式的改变(与手术后留置导尿管有关)

　　3.3.6.1 目标 患者尿液及时排出。

　　3.3.6.2 措施 (1)每日会阴护理2次;(2)保持导尿管通畅,发生引流不畅时,仔细检查导尿管是否扭曲受压,并可挤压导尿管或用无菌注射器抽吸,注意不可用力过大;(3)观察引流出尿液的量、色、质，及时记录;(4)拔管前,试行夹管,定时开放,训练膀胱机能。

　　3.3.6.3 评价 患者导尿管通畅,排尿正常。

　　3.3.7 有切口感染的可能(与术后卧床，机体抵抗力下降有关)

　　3.3.7.1 目标 患者无感染发生。

　　3.3.7.2 措施 (1)监测体温和脉搏变化;(2)定时换药,保持敷料干燥清洁,按医嘱给予抗生素;(3)保持床铺干燥、平整、清洁,限制探视,协助患者翻身拍背,鼓励咳嗽排痰;(4)保持各引流管通畅,严格执行无菌操作原则,防止交叉感染。

　　3.3.7.3 评价 患者体温正常，无感染发生。

　　3.3.8 焦虑(与担心第二次术后恢复有关)

　　3.3.8.1 目标 患者焦虑感减低。

　　3.3.8.2 措施 (1)向患者说明第二次手术的必要性和意义;(2)安慰他会恢复良好,回到日常工作生活中;(3)多与患者聊天,分散其注意力。

　　3.3.8.3 评价 患者表示焦虑已减低。

　　3.3.9 抑郁(与受到隔离无感情支持，环境陌生有关)

　　3.3.9.1 目标 患者抑郁减低。

　　3.3.9.2 措施 (1)向患者介绍环境，告之隔离只是暂时的保护性措施，等他恢复即可转回病房;(2)每日限制探视1h;(3)多和患者交谈,回答其问题。

　　3.3.9.3 评价 患者表示抑郁已减低。

　　3.3.10 肌肉软弱(与两次手术后身体虚弱有关)

　　3.3.10.1 目标 患者能进行一些简单的活动。

　　3.3.10.2 措施 (1)帮助患者进行一些轻微的床上活动,如翻身、伸屈腿等;(2)让患者多些时间休息;(3)尽量给患者创造一个安静、舒适的休息环境。

　　3.3.10.3 评价 患者休息良好，能进行一些简单的床上活动。4 小结本文描述了在ICU如何应用罗依模式引导护士对一位结肠癌根治术二次术后患者施行全面的健康评估及建立护理计划。在ICU应用护理模式能够帮助护士提供一个清晰的方向,让护士知道如何系统地对患者施行全面的健康评估以及在一个强调高科技的ICU环境中,如何为患者提供一个科技与关怀兼备的高质量护理,以促进患者康复。

【参考文献】
  　　1 李晓玲.护理理论.北京:人民卫生出版社,2008：26.

　　2 刘淑媛，陈永强.危重症护理专业规范化培训教程.北京：人民军医出版社，2007：98-99.

　　3 形映影.Sister Callsita Roy适应模式应用.护理进修杂志,2005,4:21-22.

　　4 王小兰,姜安丽.试论Roy适应模式理论新进展.国外护理·护理学分册，2003，2：30-31.