老年人腰椎间盘突出并椎管狭窄症的临床治疗探讨
【摘要】 目的 讨论高龄患者腰椎间盘突出并椎管狭窄症的临床特性、治疗办法与效果。办法 对收治的64例患者（年龄60～85岁），依据病情分别选择椎板开窗减压、半椎板切除减压、全椎板切除减压、黄韧带切除、髓核摘除、侧隐窝及神经根管扩展术，钉棒系统固定术。察看并随访断定疗效。结果 64例随访6～24个月，疗效为优29例、良25例、有所改善7例、差3例，优秀率84.4%。结论 在增强围手术期处置及选择适宜手术计划前提下，手术方式应因人而异，正确选择手术办法，彻底减压统筹脊柱稳定性、确保平安。
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【关键词】 高龄；腰椎管狭窄；手术治疗
［Abstract］ Objective To investigate elderly patients with lumbar disc erniation and spinal canal stenosis in fraction of the clinical characteristics,treatment methods and results.Methods 64 patients（age 60 to 85 years old）,according to the disease decompression laminectomy,were correspondingly treated by different measures such as decompression laminectomy half,total laminectomy decompression,removal of yellow ligament,discectomy,expansion of the lateral recess and nerve root canal surgery,pedicle screw fixation.Observed and followed-up to determine efficacy.Results 64 patients were followed up for 6-24 months,efficacy was excellent in 29 cases,good in 25 cases,7 cases improved,and poor in 3 cases,the fine rate was 84.4%.Conclusion Perioperative surgical treatment and select the appropriate options under the premise of surgical approach should vary,the correct selection of surgical methods,taking into account a thorough decompression of spinal stability,to ensure safety.
［Key words］ elderly;lumbar spinal stenosis;surgical treatment
随着人类寿命的延长，老龄腰椎间盘突出并椎管狭窄症发病率曾经有明显上升的趋向，老年性腰椎间盘突出症具有本身的特性：病症不典型，病程较长，重复发作，多继发不同水平的腰椎管狭窄，多兼并多种根底疾病。本科2005-2010年10月收治高龄患者64例，以椎管减压为主，分别行多节段开窗、椎间盘髓核摘除，全椎板切除、椎间盘髓核摘除、节段性椎弓根内固定等治疗。从围手术期处置及手术办法和临床效果停止回忆性剖析，现报告如下。
1 材料与办法
1.1 病例材料 本组64例，男21例，女43例；年龄60～85岁。发病时间4～18年，均兼并不同水平的心脑血管疾病及呼吸系统疾病。
1.2 临床表现 本组有腰部外伤史者21例，一切病例均有重复的腰腿痛，其中左下肢放射痛21例，右下肢放射痛19例，间歇性跛行33例，双下肢放射痛41例，行走艰难25例；受累神经支配区皮肤觉得改动17例；相应节段叩击痛35例；肌力减退27例；直腿抬高实验及增强实验阳性者36例；膝踝反射削弱或消逝15例。腰椎曲度变直或后突39例，退变性侧弯15例。31例有明显椎旁压痛及放射痛。
1.3 手术办法 本组行开窗手术23例，半椎板切除15例，全椎板切除26例。术中发现侧隐窝狭窄兼并偏旁侧型腰椎间盘突出41例，单纯侧隐窝狭窄11例。本组病例均见不同水平的硬膜外脂肪消逝和黄韧带肥厚，最厚者达1.1mm，且变硬，弹性差，将黄韧带切除，对兼并小关节肥大、骨赘凸出患者，用小骨刀或骨凿切除狭窄的骨性纤维构造，切除肥大的关节突内侧局部，并保证下关节面仍有1/3以上，使其能够互相接触构成关节，以减少对腰椎稳定性的毁坏；同时解除硬膜外可能存在的束带或纤维组织，以到达充沛减压。36例患者分别置钉4～8枚，固定节段1～3个间隙。有限矫正腰椎的生理曲度和侧弯畸形。将切除的椎板及棘突植于椎旁，不另取髂骨。术后常规负压引流24～48h，1周内应用抗生素预防感染，卧硬板床2～4周，术后第2天做抬腿运动，术后3～6个月带腰围维护，防止过度负重和弯腰。
2 结果
随访6～24个月，优（病症、体征完整消逝，恢恢复工作）29例；良（病症、体征根本消逝，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢恢复工作）25例；可（病症、体征明显改善，遗留轻度腰痛和下肢不适，需减轻工作及不能猛烈活动）7例；差（病症、体征无明显改善，不能从事正常工作与生活）3例。本组优秀率为84.4%，术后无并发症发作。
3 讨论
3.1 手术计划选择［1～4］ 手术目的在于从基本上缓解腰腿痛的病症，解除患者的痛苦，进步暮年的生活质量。手术准绳应该是在思索腰椎稳定性的同时，保证充沛减压。术前精确全面的判别，对手术的评价和计划的制定至关重要。本组患者术前检查均兼并不同水平的心、脑、肺等疾病，这些要素均是手术计划选择应思索的要素。本组病例依据患者的身体情况、统筹减压的彻底性和坚持脊柱稳定性等要素思索选择手术办法。
3.2 手术请求 手术治疗的效果则取决于术式的精确性和手术的彻底性，全椎板减压术是一种首选的办法，椎板减压成型+各种固定交融术普遍用于治疗老年性腰椎管狭窄症。术中咬除肥厚之椎体，肥厚的黄韧带、肥大的关节突内侧局部及椎体后缘骨赘，扩展侧隐窝，同时扩展神经根管（椎间孔），松解神经根的粘连，之后切除或摘除突出或脱出的椎间盘髓核。扩展神经根管（椎间孔）是必不可少的步骤，否则术后留有局部病症。关于有明显退变性侧弯，多个开窗不能彻底减压，有马尾神经病症的患者采取了全椎板减压加内固定及后外侧交融；对骨质增生明显，下腰椎稳定性有所重建的患者采取单纯多节段开窗。对切除两个或两个以上全椎板者，为避免术后发作腰椎不稳或滑脱，同时行Steffee钢板或钉棒系统内固定加横突植骨交融。对术后的功用锻炼有无足轻重的作用［5］，有助于恢复肌肉体积、强度与耐力。纠正小关节紊乱、减少结缔组织增生，加强脊柱稳定性、稳固和进步治疗效果均获得良好的效果。
3.3 手术效果不佳缘由及对策［6］ 本组有3例效果差，剖析缘由椎间隙感染1例，可能是手术时间过长所致，手术操作请求标准，认真，严厉无菌操作，合理运用高敏抗生素；神经根和马尾束带压榨1例，是由于术中止血不彻底，术后负压引流不通畅而产生血肿、机化、粘连，压榨神经根，术中应轻柔操作，认真止血，必要时放置凝胶棉止血，术后坚持负压吸收通畅，预防血肿构成；椎间盘遗漏1例，2个以上椎间盘突出仅摘除1个，术前必需认真阅读X线片、CT及MRI剖析病症、体征与辅助检查相符，再次明白诊断后摘除剩余椎间盘病症缓解。当初次手术失败后，应尽早停止仔细的体魄检查和影像检查，及时肯定失败的缘由，采取有效措施。
3.4 围手术期的处置 本组患者年龄较大，机体功用多有衰退，常兼并有老年性根底疾患。术前需完善必要的检查，明白诊断，积极处置各种根底疾患，如高血压、冠心病、糖尿病等，待全身情况稳定后再行手术治疗。关于麻醉的选择，以硬膜外神经阻滞为佳，效果牢靠、恢复快，对老年患者的生理干扰少。能否输血需根据患者的详细状况。切口内放置橡皮管引流对减少切口感染起了重要作用。术后常规镇痛泵镇痛，利于消弭患者痛苦，加强患者康复自信心。术后给予抗生素预防术口感染，并积极防治术后并发症，亲密察看下肢的觉得及活动。及时指导患者的功用锻炼，术后24h即可在床上行下肢抬高练习，避免神经根与四周组织发作粘连。术后3天即可在腰围维护下离床活动，同时逐渐行腰背肌的功用锻炼。术后3个月可恢复。本组患者均术后2周拆线，达甲期愈合，无手术并发症呈现，平稳渡过手术关。
高龄不是手术的禁区，不是影响手术效果的要素，做好预防和控制内科疾病及相关并发症是决议疗效的关键。要依据患者的病症、体征及实验室检查结果，对患者的身体安康情况有一个全面而客观的评价，从而肯定手术能否为该患者的最佳治疗计划。从腰椎不稳、退变到惹起椎管狭窄、老年患者下腰椎稳定性重建是一个漫长而复杂的病理过程。因而，对有手术指征的老年人，应依据其安康情况和对兼并的内科疾病治疗的效果综合判别做出正确的术前评价，拟定出针对每位患者的最佳治疗计划。如此，可能有利于进步老年患者手术的治愈率，降低其死亡率。
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