肝脏恶性纤维组织细胞瘤11例临床分析

　【摘要】 目的 探讨肝脏恶性纤维组织细胞瘤(MFH)准确临床诊断和合理治疗的方法。方法 回顾性分析我院2000年2月至2009年7月间11例经手术切除并经病理证实的肝脏MFH患者的临床资料。结果 大多数MFH患者无明显症状，血清学检查正常，9例患者MRI、CT有一定的特征性表现。全部患者手术并发症发生率为9%，无手术死亡。随访发现8例患者术后1年复发。结论 MFH侵袭性强，复发率高，病理分级差，CT、MRI有一定的诊断价值，手术完整切除是MFH首选的治疗方法，术后辅以放疗等有助于提高患者的远期生存率。  

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　　【关键词】 组织细胞瘤;纤维;肝疾病;外科手术;磁共振成像

　　恶性纤维组织细胞瘤(malignant fibroushistiocytoma，MFH)为一种恶性度极高的软组织肉瘤，O’Brien和Stout[1]在1964年第一次对它进行了描述。MFH在四肢及躯干好发，发生于肝脏者较少见，国内外文献报道较少，为了提高其诊断准确率，以便选择科学合理的治疗方法，现对我院2000年2月至2009年7月间收治的11例肝脏MFH患者的临床资料进行整理分析，并复习文献，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 对2000年2月至2009年7月我院收治的11例MFH患者进行手术治疗。其中男6例，女5例。年龄32~71岁，平均36.3岁。肿瘤直径最大17 cm×12 cm，最小为3.5 cm×2.9 cm，瘤体>5 cm者7例，肿瘤单发8例，多发3例。术前临床均未正确诊断，疑诊为原发性肝癌7例，疑诊为其他肝肿瘤4例。治疗方法均为手术完整切除。全部病例均经病理证实。

　　1.2 临床表现 MFH起病隐匿，大多数患者无明显症状。本组7例患者为上腹部隐痛不适检查发现，4例患者为体检发现。3例有肝炎病史，2例合并肝硬变。

　　1.3 实验室检查 11例MFH患者均做了全面的血清学检查，其中肝功能完全正常者9例，总胆红素轻度升高2例。HBsAg阳性3例。全部患者AFP、CEA、CA19-9均阴性。

　　1.4 影像学检查 11例患者均行B超检查。3例病灶表现为低回声，7例强回声，另有1例呈囊实性。均为边界不明确，内部回声不均匀。

　　6例行螺旋CT平扫加三期增强扫描。结果平扫5例呈不均匀低密度影，其中2例病灶周围见水样密度影;1例呈混合密度影;增强扫描后6例病灶均为动脉期轻度不均匀强化，门脉期5例病灶密度减退呈低密度，1例呈等密度;延迟期病灶均呈低密度。

　　5例行MRI平扫加Gd-DTPA动态增强扫描。结果显示，5例病灶均呈TIWI等低信号;3例呈T2W1混杂不均匀高信号，1例呈T2WI稍高信号，1例呈T2WI部分高低混杂信号，部分极高信号;动态增强结果显示，动脉期3例病灶轻度不均匀强化，1例明显不均匀强化，1例强化不明显;门脉期及延迟期4例病灶信号低于肝实质，1例延迟后呈不均匀较明显强化。

　　1.5 病理检查 肉眼肿瘤大体表现为质软圆形或多结节型，边界尚清。8例有包膜，3例包膜不完整。7例为灰白色，4例为灰白灰黄色。镜下癌组织呈弥漫状排列，可见巨核、多核瘤细胞，间质纤维组织增生。其中9例可见席纹状结构，2例合并肝硬化。

　　1.6 手术结果 本组除1例因合并肝硬变，术后并发大量胸水、肝功能失代偿，经治疗后痊愈出院，其余10例均恢复良好。全部患者均进行了随访，最长随访时间5年，8例患者术后1年内肝内肿瘤复发，其中3例患者术后2个月内肿瘤复发;2例患者术后行放疗治疗，分别于术后4年、5年肿瘤肝内复发。1例患者(2009年7月手术)术后2个月暂未见肿瘤复发。

　　2 讨论

　　MFH是成年人最常见的原发性软组织肉瘤之一[2]，男性多于女性，好发年龄为50～70岁，四肢及躯体多见，发生于肝脏的MFH一般少见[3]。术前B超、CT、MRI定位基本满意，但术前定性困难，即使术后，也常需要免疫组化检查方能确诊[4]。

　　MFH的确切病因至今未明。其临床主要表现为肝区疼痛，部分患者可出现厌食、乏力、低热等，其症状与肝脓肿、原发性肝癌及其他肝脏恶性肿瘤相似。AFP、CEA、CA19-9等肿瘤标志物通常为阴性，常无乙型肝炎病史及肝硬化史。本组患者仅3例有肝炎病史，其中2例合并肝硬变。该病晚期偶见外周血白细胞(包括中性粒细胞和嗜酸性粒细胞)异常增多[5]。

　　MFH属于肉瘤性质，但其组织来源尚未定论，目前有以下几种观点：?譹?訛肿瘤源自组织细胞，其中有些细胞具有成纤维细胞的特征。?譺?訛肿瘤来自原始的间叶细胞，具有向组织细胞和成纤维细胞双相分化的能力。?譻?訛MFH是各种肉瘤的去分化表现，是它们最终发展的共同通路。

　　组织学上肝MFH的形态类似于软组织的MFH，瘤细胞的高度多形性和席纹状生长方式是其两个重要的镜下特征。MFH具有细胞成分的复杂性、瘤细胞的多形性和组织结构的多样性三个基本特点。可分为5亚型：?譹?訛车辐状多形性;?譺?訛黏液型;?譻?訛巨细胞型;?譼?訛黄色瘤型;?譽?訛血管瘤样型。其中车辐状多形性最为常见，本组9例为此型。免疫组化中瘤细胞呈vimentin、CD68、α1-AT、α1-ACT、Mac387和lysozyme阳性，上皮性和肌源性标志物阴性。

　　影像学上，肝MFH的表现也不典型。有文献报道，肝脏MFH的主要CT表现为平扫呈形态不规则的低密度占位性病变，中心出血坏死明显，病灶呈浸润性生长，增强扫描位于肿瘤周边的实质及中心坏死部分同步强化[6-7]。本组表现与文献报道不完全一致。本组6例CT扫描结果中平扫5例呈不均匀低密度影，1例混合密度影，中心均未见明显出血坏死;增强扫描后6例均动脉期轻度不均匀强化呈高密度，门脉期5例密度减退呈低密度，1例呈等密度;延迟期病灶均呈低密度。YU等[8]总结观察的14例行肝脏CT扫描的肝脏MFH中均未发现肿瘤内钙化及明显出血坏死，平扫的8例表现为边界不清的低密度灶，增强扫描的l2例中7例肿瘤实质呈高密度，与本组表现类似。肿瘤侵蚀性强，易侵犯邻近结构，本组中3例CT平扫病灶周围见水样密度影，考虑为肿瘤侵蚀引起的慢性炎症反应。少数肿瘤CT表现为边界清楚的占位性病变，但镜检显示肿瘤与周围肝组织无明确界线[9-10]。肿瘤一般无门静脉及胆管受侵表现[8]，与本组资料表现类似。

　　本组肝MFH的MRI特点为：5例均TIWI等低信号;3例T2W1混杂不均匀高信号，1例T2WI稍高信号，1例T2WI部分高低混杂信号，部分极高信号，与文献报道类似[6];动态增强结果与CT类似，本组仅1例强化不明显，延迟后呈不均匀较明显强化，结合文献报道考虑为肿瘤较大，其内含大量纤维成分所致[11]。

　　由于本病临床表现缺乏特异性，又无特异性的血清学指标，临床误诊极高，本组术前临床均未正确诊断，疑诊为原发性肝癌7例，疑诊为其他肝肿瘤4例。临床上某些原发性肝癌、无明显出血的肝腺瘤、血供贫乏的肝转移瘤等影像学上在动脉期可表现为不均匀强化，故均需考虑与肝脏MFH作鉴别。因此须紧密结合临床与化验检查资料，但也不能过分地依赖某一指标。本组7例术前考虑为肝细胞肝癌，多数肝癌为膨胀性生长，在肿块与正常肝组织之间形成假包膜，被认为是较有特征性的鉴别征象，因此若对于甲胎蛋白阴性仍然怀疑肝细胞肝癌者若在延时扫描出现假包膜强化，对于诊断肝细胞癌具有重要参考价值。同时结合病理角度来解释，肝MFH瘤内纤维组织含量一般高于原发性肝癌等瘤组织，导致其在CT、MRI上强化方式为轻度不均匀强化，不同于肝细胞肝癌的典型“快进式”强化，亦可作为临床鉴别的一定依据。本组有1例因增强扫描病灶边缘延迟性强化，类似胆管细胞型肝癌而导致误诊。与后者的鉴别上，局部薄层扫描和动态增强扫描非常重要，一般胆管细胞型肝癌增强后的CT值很少大于50 Hu，同时肝MFH一般无门静脉及胆管受侵表现，如发现有血管侵蚀、肝内局限性胆管扩张或有点状钙化、局限性胆管壁增厚(>2 mm)、扩张胆管内见结节状或乳头状软组织影，应高度怀疑胆管细胞型肝癌可能[12]。

　　肝MFH为高度侵袭性恶性肿瘤，国内报道肝脏MFH局部复发率41%～51%，转移率14%～55%，疗效和预后极差，平均生存期不到1年[13]。本组患者8例为术后1年内复发，复发率高于文献报道。目前腹部MFH的治疗趋向于综合治疗，以手术为主的综合治疗较单纯手术及放化疗预后好，术后辅以放疗可降低局部复发率[14]。本组2例患者术后行放疗治疗，其肿瘤复发时间明显延长，但需考虑与手术病理提示肿瘤有完整包膜有一定关系。完整切除肿瘤辅以术后规律放疗为现在大家普遍接受的有效治疗方案[15]。同时Yang等[16]报道，在不能完整切除的情况下，仅姑息切除，术后辅以放化疗，也可以提高患者的生存率。

　　总之，肝脏MFH是一种恶性度极高的原发性软组织肉瘤，通过对这11例患者的分析并综合文献知识，可以得出：肝脏MFH早期可以没有任何症状，肝内肿瘤逐渐增大，表现出消化道症状，以腹部隐痛常见，诊断时多已属晚期，预后不佳;MRI、CT等影像学上有一定的特征性表现，但仍然难以与原发性癌、肝脏其他恶性肿瘤、特殊类型的血管瘤等准确鉴别，需依靠免疫组织化学方法排除其他诊断和病理学确诊，影响预后的主要因素为肿瘤的发现范围、治疗方式、病理类型、肿瘤的局部复发等。以手术为主的综合治疗较单纯手术及放化疗预后好，术后辅以放疗可明显降低局部复发率，完整切除肿瘤辅以术后规律放疗为现在大家普遍接受的有效治疗方案。

　　【参考文献】

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　　[2] Weiss SW. Histological typing of soft tissue tumours[M]//Berlin Heidelberg. World Health Organization Histological Classification of Tumours. New York：Springer，1994：101-110.

　　[3] Zagars GK， Mullen JR， Pollack A. Malignant fibrous histiocytoma： outcome and prognostic factors following conservation surgery and radiotherapy[J]. Int J Radiat 0nco Biol Phys，1996，34(5)：983-994.

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　　[8] Yu JS， Kim KW， Kim CS， et a1. Primary malignant fibrous histiocytoma of the liver： imaging feature of five surgically confirmed cases[J]. Abdom Imaging，1999，24(4)：386-391.

　　[9] Anagnostopoulos G， Sakorafas GH， Grigoriadis K， et a1. Malignant fibrous histiocytoma of the liver： a case report and review of the literature[J]. Mt Sinai J Med，2005，72(1)：50-52.

　　[10] 李健丁，郭健，孙华平. 肝脏少见恶性肿瘤的CT表现[J]. 中华放射学杂志，2003，37(6)：532-536.

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　　[12] 李绍林，张雪林，韩慧霞，等. 周围型胆管细胞癌临床病理与CT及MR诊断研究[J]. 放射学实践，2005，20(6)：500.

　　[13] 王海东. 肝恶性纤维组织细胞瘤一例[J].中华肝胆外科杂志，2001，7(8)：456.

　　[14] Dinges S， Budach V， Budach W. Local recurrences of soft tissue sarcomas in adults： a retrospective analysis of prognostic factors in 102 cases after surgery and radiation therapy[J]. Eur J Cancer，1994，30A(11)：1636-1642.