肱骨干骨折术后不愈合的原因分析及治疗

【摘要】  目的 讨论肱主干骨折术后不愈合的缘由及治疗办法。办法 回忆剖析21 例肱主干骨折术后不愈合患者，采用锁定加压钢板内固定加自体髂骨植骨治疗。结果 随访6～18个月，均匀11个月，骨折经二次手术后均达骨性愈合。结论 肱骨骨折术后不愈合的常见缘由为创伤重、术中操作及内植物选择不当、功用锻炼不标准。锁定加压钢板加自体松质骨植骨是治疗肱骨骨折术后骨不愈合的有效办法。

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【关键词】  肱主干骨折；不愈合；锁定加压钢板；植骨

    Reasons and Treatment of Nonunion of Humeral Shaft Fracture

    WU Xuelin，ZHANG Tianhong，GUO Yong

    (Department of Orthopaedics，The Affiliated Hospital of Zunyi Medical College，Zunyi 563003，China)

    Abstract：Objective  To analyze the reasons and treatment of nonunion of humeral shaft fracture.Methods  Twentyone cases of nonunion of humeral shaft fracture operatively treated from January 2004 to December 2006 were analyzed retrospectively.Results  Postoperative followup ranged from 6～18 months in all patients(average 11 months)，all the patients treated with reoperation had excellent results.Conclusion  The main reasons of nonunion of humeral shaft fracture are heavy injury、improper operation and unsuitable training.Using locking compressing plate supplemented with autogenous cancellous bone graft is an effective treatment of nonunion of humeral shaft fracture.

    Key words：humeral shaft fracture；nonunion；locking compressing plate；bone graft

    肱主干骨折是临床上较为常见的长管状骨骨折，其发作率占全身骨折的3％。随着骨科内固定技术及器械的开展，目前对肱骨不稳定性骨折多采用手术治疗，但因其共同的生物力学特性，仍有一局部肱骨骨折术后发作骨不连，其不愈合率约为5％～10％［1］。2004年1月至2006年12月，我院共收治26 例肱骨骨折术后骨不连的患者，其中21 例采用锁定加压钢板内固定加自体髂骨植骨治疗，获得称心疗效，现报道如下。

    1  临床材料

    1.1  普通材料  肱主干骨折术后不愈合患者21 例，男14 例，女7 例；年龄19～67 岁，均匀34.5 岁。肱骨上1/3骨折6 例，肱骨下1/3骨折5 例，肱骨中段骨折10 例。伤后就诊时间4～11个月。一切患者均采取手术治疗，其中15 例采用钢板螺钉内固定，6 例采用髓内钉内固定。在采用钢板螺钉内固定的病例中，有11 例采用6孔钢板，4 例采用4孔钢板，其中6 例有局部螺钉未穿过对侧骨皮质或螺钉穿过骨折线，2 例有骨皮质缺损，2 例在运用钢板的同时还采用了钢丝捆绑。

    骨折不愈合的病理类型：12 例呈增生肥大型，骨折位于肱主干或肱骨近端，断端硬化，骨皮质增厚，髓腔变小、封锁。9 例呈萎缩型，骨折端骨痂生长量少，骨折线明晰，断端不稳定。既往手术次数均匀1.5次。

    1.2  治疗办法  在臂丛麻醉或全麻下沿原切口进入，在别离软组织过程中留意维护桡神经(中段、中下段骨折先将桡神经游离出来，用橡皮条悄悄牵开维护，伴有桡神经损伤病症的患者同时行桡神经探查松解术)，取出原内固定物，肃清骨折端间的瘢痕肉芽组织，畅通骨髓腔，咬除骨折端硬化骨，使骨折端新颖化，复位骨折端，然后依据骨折状况选取锁定加压钢板固定骨折端，保证每一骨折端有3～4枚螺钉固定，同时根据骨质缺损状况取自体髂骨植骨，局部病例在骨折端注入从取髂骨处抽取的红骨髓。

    1.3  术后处置  术后切口均放置引流管或引流条，常规应用抗生素，术后在医生指导下停止功用锻炼，骨折愈合前患肢予前臂吊带悬吊制动，尽量防止患肢负重。

    2  结    果

    本组随访6～18个月，均匀11个月，一切患者伤口均一期愈合。骨折经二次手术后均骨性愈合，愈合时间3～10个月(均匀5.5个月)。其中2 例肩关节外展受限(0°～70°)，其他肩肘关节活动恢复称心，桡神经损伤1 例，思索为术中牵拉所致，术后半年恢复正常。

    3  讨    论

    3.1  缘由  经过对本组21 例肱主干骨折不愈合病例察看剖析，其不愈合的缘由主要与以下要素有关。

    3.1.1  骨折类型及部分损伤状况  本组中发作在肱主干中、下1/3段不愈合者有12 例，肱主干粉碎性骨折后不愈合者有10 例，可见骨折的不愈合率与骨折的类型有一定的关系。其缘由可能与骨折端血液循环的毁坏有关。肱主干的主要营养动脉只要一支，直接由肱动脉分出，通常在肱骨中下1/3接壤处或中点左近的前内侧进入骨内，在骨皮质内下行，并发出分支。若肱主干骨折发作于中或中下1/3接壤处，则极易毁坏营养动脉，发作骨折不愈合或延迟愈合［2］。另外高能量的损伤常常外力作用强，形成肱主干粉碎性骨折，粉碎性骨折块血液供给差，加之骨折部分软组织严重损伤，也是形成骨折不愈合或延迟愈合的缘由。

    3.1.2  内固定物的选择及应用不当  本组病例主要表如今以下几个方面：a)初次治疗肱主干骨折时采用短钢板螺钉固定，骨折一端固定钢板长度未超越骨折处主干直径的4倍，形成骨折部位固定范围不够，骨折端缺乏可靠的固定，骨折端剪切、改变应力持续存在，致使骨折端不能构成连续骨痂，惹起不愈合；b)固定前钢板未预弯或塑形不够理想，固定后使骨折端呈现间隙，影响了骨折端的愈合［3］；c)固定不当，螺钉固定在骨折线上，固定方向不与主干垂直；d)肱骨下段横行骨折用顺行带锁髓内钉固定，远端锁钉靠近骨折端，应力集中，不能到达有效固定；e)运用钢丝捆扎固定毁坏了骨折部位的血运，减少了骨折部位的营养来源，远期钢丝捆扎处骨质吸收，惹起钢丝松动，失去内固定作用。

    3.1.3  术中操作状况  骨膜细胞具有繁衍和促进骨折部位构成骨痂的才能，四周软组织具有维持骨折端血运、促进骨折愈合的作用。一旦骨膜及四周软组织被大量毁坏，势必毁坏骨折端的血液供给，致使骨膜重生血管构成艰难，影响膜内成骨过程。本组中局部病例初次手术时操作粗暴，或为了追求骨折端的解剖复位，自觉扩展切口及骨膜剥离的范围，或将碎骨块完整游离，使其成为无血供的骨块，都进一步毁坏了骨折端的血供，影响骨折愈合。

    3.1.4  术后恢复及功用锻炼状况  术后病人功用锻炼缺乏正确的指导，患者不复查，自觉锻炼，内植物屡次接受不良应力，招致内固定松动断裂，骨折不愈合。患肢过早持重，螺钉发作松动，接骨板无法产生足够的应力载荷接受力，致内固定失败。本组中有2例属于上述状况，为追求关节功用恢复自觉大强度锻炼，最终致内固定物断裂，惹起骨折不愈合。

    3.2  肱骨骨折不愈合的治疗  本组病例均采用锁定加压钢板内固定加自体松质骨植骨治疗。

    3.2.1  锁定加压钢板在治疗肱主干骨折不愈合方面有其特有的优势  锁定加压钢板具有共同的分离孔设计，分离孔由两局部组成，它不只有普通加压钢板的动力加压孔，而且还有能用于锁定螺钉的锁定孔。与传统钢板螺钉系统相比，锁定加压接骨板经过头部带螺纹的螺钉直接与接骨板上带螺纹的螺孔相锚合，构成一个内固定支架，能避免在普通钉板系统中经常呈现的过度拧入所招致的骨内螺纹切割，形成螺钉与骨的咬合力降落。因此可有效避免脱钉和骨折移位现象发作［4］。骨折部位复位后，首先打入加压孔使骨折端产生加压作用，然后再应用锁定加压钢板特有的锁定安装经过钉帽与钢板上的螺纹将螺钉与钢板锁定在一同，使钢板与螺钉成为一体，从而增强了螺钉的抗拔出与抗改变才能，增加骨折端的稳定性，便于患者早期功用锻炼；同时锁定加压钢板构造改动了接骨板以摩擦力为根底的传统固定形式，使接骨板与骨面之间的压力降至最低，维护了骨膜和骨的血运［5］；另外锁定加压钢板还具有体积小、操作简单、手术创伤小、对软组织刺激小等优点。

    3.2.2  自体松质骨植骨在治疗骨折不愈合中也发挥重要作用  骨移植不断是治疗骨折不愈合的根本技术，自体松质骨与异体骨相比具有很多优点，如新颖自体骨有生物活性、没有免疫排挤、同时存在较强的骨传导和骨诱导才能。萎缩型不愈合标明愈合过程异常，常需增加生物学刺激同时停止稳定固定，因而常规停止自体骨移植。肥大型不愈合多是由于固定强度差所惹起，关于该型能否需求植骨仍存有争议。Pugh等［6］以为，此时需求提供力学稳定性并加压，骨折端不用停止清算，植骨也不是必需的。Wenzl等［7］则对一切肥大型肱骨骨折不愈合常规行内固定同时行自体骨植骨。本组患者均行骨折端四周自体松质骨植骨，术后均达骨性愈合。由于同种异体骨可发作免疫排挤，所以我们防止运用同种异体骨。局部病例在骨折端注入从取髂骨处抽取的红骨髓，目的是为进步植骨部成骨细胞浓度，促进断端骨的生长，详细疗效有待进一步的研讨。虽然有局部患者呈现供骨区疼痛不适，但经恰当治疗后均缓解。

    综上所述，锁定加压钢板加自体松质骨植骨是治疗肱骨骨折术后骨不愈合的有效办法。