肾结石经皮肾镜取石术后结石残留的原因与处理+QQ:55755004
【摘要】 目的 讨论肾结石经皮肾镜取石术（PCNL）术后结石残留的缘由及处置。办法 剖析我院肾结石行PCNL取石术后结石残留42例患者的临床材料及治疗状况。结果 26例在C臂X线机引导下二期PCNL再取石，除3例需辅助ESWL治疗外，其他23例均能大局部取净结石，其中4例因残留结石所在肾盏位置远离经皮肾通道或在与皮肾通道平行的肾盏内，重新树立另一通道取石，1例行3通道取石；9例ESWL治疗，其中6例结石大局部排出；7例激进治疗患者，2例结石排净，3例局部排出。结论 肾结石复杂、术中出血、既往开放手术史和肾内汇合系统解剖异常，是PCNL术后结石残留的主要缘由；术中C臂X线的应用，能够分明显现有无残留结石及其所在肾盏的位置；理解结石与经皮肾通道的位置关系，有助引导肃清结石。
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【关键词】 肾结石；经皮肾镜取石术
Cause and countermeasure of residual stones after PCNL for renal calculi
DENG Xue-bin，YUAN Jian.Department of Urology，People’s Hospital of Sanshui Town，Foshan 528100，China
［Abstract］ Objective To investigate the cause and countermeasure of residual stone after percutaneous nephrolithotripsy（PCNL）.Methods A total of 42 renal calculi patients who had undergone second nephroscopy after treating with primary PCNL were retrospectively analyzed.Results Pneumatic and ultrasound lithotripsy was performed and the residual stone were removed under the assistance of X-ray ultrasonograph and ureterscopy in 26 patients（single tract procedure was performed in 23 cases，four percutaneous access tracts were used in 3，three tracts in 1），only 3 patients required ESWL after managed by second nephroscopy.9 cases ESWL，6 cases stones were cleard by ESWL，7 cases were conservative observation.Conclusion Complex renal calculi，intraoperative hemorrhage，previous open kidney surgery history and anatomy abnormality of intrarenal collection system may be the important reasons of residual stone after PCNL.The application of X-ray ultrasonography in PCNL for staghorn calculi is safe and easy to do，and can reduce effectively the incidence of residual stones.
［Key words］ renal calculi；percutaneous nephrostomy
经皮肾镜取石术（PCNL）作为肾结石的主要治疗办法曾经普遍应用于临床，但是，由于患者本身缘由、结石外形散布的复杂性、既往有肾脏开放手术史和腔镜察看角度的局限性，相当一局部患者不可防止地因手术后的结石残留，需求二期或需分离ESWL等治疗。如何减少PCNL术后结石的残留率，进步PCNL的治疗效果是临床医师面临的重要问题。我院自2004年7月展开经皮肾镜取石术处置肾结石，现对其中42例残留结石患者的临床材料停止回忆剖析，总结PCNL术后结石残留的缘由及处置办法，以进步临床治疗程度。
1 材料与办法
1.1 普通材料 本组患者42例，男24例，女18例，年龄19～77岁，均匀43.2岁。其中肾铸形结石17例，肾多发性结石19例，肾盏单发性结石5例，肾盂并输尿管上段结石3例。结石长径最大6.7 cm，最小1.0 cm。既往屡次体外冲击波碎石治疗9例，肾脏开放性手术史11例；无肾积水或轻度积水16例，中度积水17例，重度积水9例。术前CT检查，提示结石散布普遍、肾盏结石、盏颈狭小或肾盏分支多23例。42例均行PCNL治疗，3例因术中大出血影响视野改二期手术。42例术后腹平片或超声检查均提示有不同水平的结石残留。
1.2 治疗办法 42例结石残留中：26例行二期PCNL治疗，9例行ESWL治疗，7例激进治疗察看。
1.2.1 二期PCNL治疗 患者26例，术前常规KUB，19例采用硬脊膜外麻醉，7例采用部分麻醉。术前运用抗生素，静推适量地塞米松及立芷雪，俯卧位，垫高腰部，在C臂X线机定位下，理解残留结石与经皮肾通道的相对位置关系，必要时行经造瘘管顺行造影，沿原有肾造瘘通道置入斑马导丝，放置F18工作鞘，置入F8.0/9.8输尿管肾镜，找到结石，气压弹道碎石后取出碎石片。术毕放置双“J”管及肾造瘘管。
1.2.2 ESWL治疗 9例直径≥10 mm肾、输尿管残留结石，先察看1周，复查KUB或超声后行ESWL。采用国产南鲸液电复式冲击波碎石机，大C形臂旋转X线定位，采用仰卧位，工作电压6～7.5 kV，冲击1 000～3 000次。2周后再复查，若残留结石已排出，门诊膀胱镜拔除双“J”管；若仍有残留结石，2周后继续ESWL。
1.2.3 激进治疗察看 7例直径<10 mm肾、输尿管残留结石，出院察看4周，期间嘱患者多饮水或中西医分离排石办法治疗，若4周后复查残留结石已排出，门诊膀胱镜拔除双“J”管。
2 结果
26例二期PCNL患者，除3例需辅助ESWL治疗外，其他23例均能大局部取净结石，其中4例因残留结石所在肾盏位置远离或平行经皮肾通道，重新树立一通道取石，1例行3通道取石。9例ESWL治疗患者，其中ESWL治疗1次5例，2次4例，6例结石排净或大局部排出，3例无结石排出，排石时间2天～3个月。7例激进治疗患者，2例结石排净，3例局部排出，2例无结石排出。
3 讨论
随着经皮肾穿刺技术和腔内碎石手腕的不时完善，PCNL治疗上尿路结石特别是复杂性肾结石曾经普遍应用于临床，有取代开放手术治疗肾结石的趋向［1］。但是，由于结石形态、大小、位置的多样性和复杂性，特别是关于多部位多发性肾结石，极易形成结石残留，Snyder［2］报道单用经皮肾镜处置鹿角状结石手术后结石残留率达28%。结石长期残留，可发作血尿、肾绞痛、感染、输尿管梗阻及肾积水等并发症［3］，给患者带来繁重的经济和肉体担负。因而，如何减少PCNL结石残留，是泌尿外科医生应深化讨论的一个课题。总结本组病例，以为招致PCNL术后结石残留的主要缘由有:（1）肾结石的复杂性:如铸形结石、肾多发性结石，特别是多部位多发性肾结石。本组42例中，34例属于复杂性肾结石，此类结石散布普遍，位置比拟荫蔽或结石所在肾盏颈狭小，内镜难以察看到。（2）解剖异常:肾内汇合系统解剖异常，盏颈狭小、肾盏分支较多，既往有肾脏开放手术史的患者，汇合系统解剖异常，单一穿刺通道镜体难以察看到一切的肾盏，这是招致结石残留的主要缘由之一。本组11例有肾脏开放手术史，存在汇合系统解剖异常。（3）结石分散:重度肾积水，碎石片散落在不同的扩张肾盏内，不容易被完整肃清。（4）术中出血:视野含糊不清，不允许长时间操作，特别是大出血，需夹闭肾造瘘管，暂停手术。本组3例一期手术因术中大出血影响视野而改二期手术。（5）腔内手术自身的局限性:如穿刺角度、镜体检查范围及穿刺通道位置的限制。（6）技术操作不纯熟和经历缺乏，主要发作在展开此项技术的早期。针对上述缘由，我们领会，采取以下措施能够降低术后结石残留率:（1）术前KUB+IVP检查明白结石的数目、部位、大小，肾盂、肾盏形态，必要时术前行CT检查有助于理解结石在肾内的位置、散布状况，利于术中找石；（2）先行患侧输尿管逆行插管，穿刺前可从输尿管导管注入造影剂构成人工肾积液，既可在X线机下显现肾盂、肾盏，同时又使肾盂、肾盏扩张，利于穿刺胜利；（3）选择适宜的穿刺入路，构成的通道着重思索最接近肾脏及结石，并尽可能抵达各个肾盏和肾盂启齿，以利于最大限度地取净结石，普通来说，穿刺肾中盏能最大限度地统筹各个肾盏及肾盂结石；（4）碎石过程中，首先解除肾盂或输尿管梗阻，放置双J管后再处置其他结石，这样可避免结石坠入输尿管，也可降低肾内压，减少出血、外渗；（5）关于复杂性肾结石，若单通道难以完整肃清结石，可采用多通道办法治疗，其中树立一个F18主通道停止碎石结石，其他为F14～16微造瘘通道停止碎石，既能够减轻创伤，又能够加快碎石，缩短取石时间，减少结石残留；（6）关于重度肾积水，术中灌注水压不宜过大，以免碎石块散落到其他肾盏，招致结石残留；（7）操作要轻柔，碎石过程中防止击穿肾盏、肾盂黏膜或招致肾盏撕裂，以免出血影响碎石、取石。如有条件可配合钬激光对较硬结石停止碎石，减少黏膜损伤出血，坚持术野明晰，使结石易取净；（8）由于术中高压水灌注肾盂，容易形成结石移位，故手术完毕前最好再次行C臂X线透视，尽可能防止结石残留。PCNL术后残留结石的处置有一定的难度，二期PCNL手术时，理解残留结石位置与原穿刺通道的相对位置关系至关重要，由于出血小、视野明晰，黏膜充血、水肿减轻，残留结石较一期PCNL易找。术中的C臂X射线的应用,沿原穿刺通道顺行造影，能够协助肯定残留结石的所在肾盏的位置，有利于残留结石的寻觅与取出，减少不用要的穿刺通道。关于PCNL术后残留结石小，直径在10 mm以上或残留结石位于输尿管者，可采用ESWL辅助治疗；关于PCNL术后残留结石，若结石直径＜10 mm,无梗阻病症者，可采用激进或中西医分离排石办法治疗察看，定期复查，追踪结石及积液开展变化状况。
【参考文献】
1 李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾造瘘术治疗上尿路疾病.中华泌尿外科杂志，2004，25:169-171.
2 Snyder JA，Smith AD.Staghorn calculi:Percutaneous extraction versus anatrophic nephrolithotomy.J Urol，1986，136:351.
3 Khaitan A，Gup ta NP，Hemal AK，et al.Clinically insignificant residual stones：reality or myth?Urology，2003，62:346-349.