胸腺瘤切除术后重症肌无力危象的危险因素及护理干预

　【摘要】 目的 探讨胸腺瘤切除术后发生重症肌无力(MG)危象的危险因素及护理干预方法。方法 回顾性分析30例胸腺瘤切除术后发生MG危象的危险因素。结果 30例胸腺瘤切除术后发生MG危象7例，均为男性，术后危象的发生与年龄、胸腺瘤的临床及病理分型、抗胆碱酯酶的剂量、肺通气功能、病程、呼吸道感染等因素有关。结论 对术后可能发生MG危象的高危患者根据其危险因素采取相应的护理干预措施是抢救成功、减少死亡的关键。  

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　　【关键词】 胸腺瘤; 手术后并发症; 重症肌无力危象; 危险因素; 护理干预

　　胸腺瘤是较常见的前纵隔肿瘤之一，患者可伴有咳嗽、胸闷、胸痛、心悸、乏力等症状，少数患者平素可无症状而在体检时发现。胸腺瘤与重症肌无力(myasthenia gravis, MG)的发病密切相关，手术切除胸腺是目前治疗的主要方法，其手术后最严重的并发症是MG危象，其致死率高，表现为呼吸困难、烦躁不安、发绀、气管内分泌物增多而无力排出致严重缺氧，严重者引起急性呼吸衰竭。因此，分析胸腺瘤围术期发生MG危象的危险因素，并给予相应的护理干预，以减少手术后的并发症，降低病死率显得异常重要。

　　1 临床资料

　　本科自1999年1月至2004年11月收治胸腺瘤患者30例，男17例、女13例，年龄7～79(45.7±23.7)岁。临床无症状、胸部X线透视时发现前纵隔肿物9例;有胸闷、胸痛9例;以眼睑下垂、全身乏力、吞咽困难等MG表现就诊12例，其中根据Osserman分型：Ⅰ型2例，Ⅱa型2例，Ⅱb型5例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例。胸腺瘤按Masaoka临床分期：Ⅰ期7例,Ⅱ期12例，Ⅲ期9例，Ⅳ期2例。病理组织学分类：上皮细胞型16例，淋巴细胞型9例，混合细胞型5例。30例患者均采用气管内插管全身麻醉，经胸骨正中切口、左后外侧切口行胸腺瘤切除术，手术过程顺利。术后给予抗感染、改善肌无力等对症支持治疗。发生MG危象7例(23.3%)，均为男性，平均年龄(43.2±5.3)岁，发生在术后 1～3 d，经给予气管插管和气管切开等相应处理，无1例死亡。

　　2 发生MG危象的危险因素

　　2.1 年龄胸腺瘤并发MG的发病年龄大多在40岁以上，儿童MG在临床上很少见。本组病例发生MG危象者均为男性，年龄在40～59岁。

　　2.2 胸腺瘤的临床及病理分型胸腺瘤的病理分型和Masaoka病理分期常常决定MG的发生率、Osserman分型及预后。Osserman临床分型Ⅱb型以上并存胸腺瘤特别是侵袭性胸腺瘤是术后发生MG危象的高危因素[1]。本组病例发生MG危象均在Ⅱb型及以上，Masaoka病理分期在Ⅲ期及以上，以上皮细胞、混合细胞型为主。

　　2.3 抗胆碱酯酶药物的剂量胸腺瘤并存MG的患者围术期均应用抗胆碱酯酶药物，部分患者应用肾上腺皮质激素。抗胆碱酯酶药物不足可引起MG危象，但药物过量又可引起胆碱能危象。这两种危象均可因呼吸肌无力而致呼吸困难、低氧血症，早期难以鉴别。

　　2.4 肺通气功能中、重度通气功能障碍是术后发生危象的高危因素。本组胸腺瘤并存MG的患者有11例伴有中度通气功能障碍，发生MG危象者均有中度通气功能障碍。

　　2.5 病程胸腺瘤并存MG的特征是肌无力症状重、病史短、症状进展快、危象发生率高，是术后早期死亡的主要原因[2]。胸腺瘤并存MG术后大多病情不稳定，危象的发生率较未并存胸腺瘤者为高[3]。本组病例发生肌无力危象者有4例病史在1周之内。

　　2.6 术后呼吸道感染术后呼吸道感染可引起呼吸道分泌物增多，患者无力咳痰，使痰液阻塞呼吸道致缺氧，引起呼吸困难。术后呼吸道感染是发生危象的最主要诱因，常常导致病情波动和MG危象发生[4]。本组有2例术后发生呼吸道感染，致肌无力症状加重，术后第3天发生MG危象。

　　3 护理干预

　　3.1 充足的术前准备与评估充足的术前准备是保证手术安全和术后康复的必要条件。胸腺瘤患者术前应接受详细的X线检查及胸部CT和MRI，了解肿瘤浸润周围组织情况和MG的Osserman临床分型。耐心倾听患者的主诉，了解患者的病情及发展，对患者进行全面评估。对手术后可能发生危象的高危患者需采用综合性防治措施：对吞咽无力者，指导其进食半流质，进食速度宜慢;对眼肌型者，指导其避免做增加眼疲劳的工作，如看电视、看报纸等;对四肢无力者，指导其卧床休息，防摔倒;对于吸烟者，讲解吸烟可增加危象发生率的道理，严格要求其戒烟。所有入院患者根据术前患者的肺功能检查和血气分析了解其肺功能，指导其进行渐进式呼吸功能锻炼，如吹气球、腹式呼吸、缩唇呼吸等，依据个人的耐受力循序渐进。

　　3.2 合理调整药物剂量合理用药，使患者的病情在较稳定的条件下手术，对患者术后顺利恢复非常重要。胸腺瘤并存MG患者，术前均每日给予吡啶斯的明180～320 mg，分3～4次口服，用药过程中使患者了解药物的疗效、剂量及服药时间，根据病情调整剂量，掌握用药规律，使肌无力症状控制稳定，做好准备后手术。术后抗胆碱酯酶药物和激素剂量根据病情酌减，由于手术后患者对抗胆碱酯酶药物更加敏感，易发生胆碱能危象，但MG危象也可同时发生，这两种危象均可因呼吸肌无力而致呼吸困难、低氧血症，术后早期难以鉴别，及时采用呼吸机辅助呼吸是治疗的关键[5]。

　　3.3 维持营养和水电解质平衡指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、富含钾和钙的软食或半流质;对吞咽无力者，指导其在进餐前充分休息或在服药后15～30 min产生药效时进餐。不能进食者予鼻饲或静脉补液，术前纠正营养不良，保持水电解质平衡。

　　3.4 保证充分的供氧术后保证充分有效的供氧至患者神志清楚、自主呼吸平稳、肌力恢复为止。根据血氧饱和度调整给氧浓度及流量，使血氧饱和度维持在0.95以上为佳。血氧饱和度0.93～0.95者延迟拔管，低于0.93者即行预防性气管切开。

　　3.5 加强呼吸道管理对胸腺瘤并存MG术后具有发生危象的高危因素的患者，应注意呼吸道的护理，对手术后喉部分泌物增多者，须彻底清除呼吸道分泌物。吸痰时吸痰管伸入至支气管内，保持呼吸道通畅。采用延长气管插管时间及辅助通气，可显著降低气管切开率，从而可减少气管切开带来的痛苦和经气道感染的机会，对于长时间机械通气的患者方做气管切开。本组7例MG危象者均给予气管插管辅助通气，其中1 例无效给予气管切开。

　　3.6 合理应用抗生素整个围术期均予抗感染治疗，定期进行痰培养和药敏试验，选用合理、敏感的抗生素是防治肺部感染、防止MG危象和改善预后的重要治疗措施。

　　3.7 病情观察由于MG危象大多数发生在术后24～48 h，术后需持续动态监测血氧饱和度，观察患者呼吸深度、呼吸方式和患者的痰量以及自主排痰是否有力等。对于正中切口患者，特别注意有无两侧胸膜破裂。术后若发现两肺呼吸音不对称，怀疑有继发性气胸时，应立即报告医生。对于Ⅱb型MG以上的浸润型胸腺瘤患者术后72 h内给予密切监护，及时处理呼吸困难及MG危象，必要时延长气管插管时间或行预防性气管切开给予辅助呼吸，使患者安全渡过围术期。

　　3.8 术后禁忌和慎用药物胸腺瘤术后禁用肌松剂和中枢抑制药物，如吗啡、哌替啶、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等，以及神经、肌肉阻滞剂，如氨基糖苷类抗生素、奎宁、普鲁卡因胺、普萘洛尔等，因此类药物均引起肌无力和危象的发生，使病情加重。

　　3.9 心理护理胸腺瘤并MG患者术后症状有时不能立即缓解，甚至加重，患者可表现为恐惧、对治疗失去信心等负面情绪，这些均可引起或加重MG危象的发生。应及时给予心理干预，消除其紧张、恐惧心理，向患者做好解释工作，说明这些症状只是暂时的，只要配合治疗，症状会逐渐改善。对于带有气管插管或行气管切开的MG危象患者，讲解各种治疗的目的，使用手势或书面交流，了解其心理状态和各种需要，使其恐惧心理降低到最低。

　　【参考文献】

　　[1] 蒋耀光，王如文，赵云平，等.重症肌无力胸腺切除236例分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2004，11(1)：32.

　　[2] 曾涟乾，黄壮士，张斌.胸腺瘤与胸腺瘤合并重症肌无力的临床探讨[J].中华胸心血管外科杂志，2003，19(1)：19.

　　[3] 许哲仪，杨熙鹏，陈秉燮，等.38例胸腺瘤的外科治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志，1996，3(3)：24.

　　[4] 蒋耀光，王如文，范士杰，等.重症肌无力合并胸腺瘤的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1998，14(5)：257.