脾动脉结扎脾修补及脾部分切除术在保脾手术中的应用

　【摘要】 目的 总结脾动脉结扎脾修补、脾部分切除术在保脾手术中的应用。方法 对36例外伤性脾破裂采用了脾动脉结扎脾修补、脾部分切除术。结果 36例中，34例疗效好。1例术后出血经保守治疗好转，1例因再次较多出血行脾切除，术后恢复良好。结论 脾动脉结扎脾修补、脾部分切除行选择性保脾手术治疗外伤性脾破裂安全可靠，远期疗效满意。  

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　　【关键词】 脾破裂;脾修补;脾部分切除

　　脾脏实质甚为脆弱，且血运丰富，在受到外力作用时，极易引起破裂出血[1]。在腹部闭合伤中，脾破裂居首位[2]。过去片面地认为“脾脏并非生命必须的器官”，很长时间以来，脾切除是治疗各种类型脾破裂的唯一选择。然而，现代脾脏研究证明，脾脏具有储血、造血、滤血、毁血、免疫调控、合成凝血因子、吞噬疟原虫及抗肿瘤等多种功能，特别是对脾切除术后凶险性感染风险的认识，使外科医生逐步形成了“保脾”的概念[3]。现代对脾脏损伤的外科治疗已发展至“选择性保脾阶段”：即在确保生命安全的基础上，尽可能保留脾脏，或最大限度保留脾组织，以期保留脾功能，各种保脾术式纷纷开展。我院自1998年8月至2007年8月间对65例外伤性脾破裂手术中的36例采用脾动脉结扎联合脾修补、脾部分切除术，取得了良好效果，现报告如下。

　　1　 临床资料

　　1.1 一般资料 本组36例，其中男26例，女10例。年龄9~55岁，平均36.6岁。合并肋骨骨折5例，肾挫裂伤2例，长骨骨折1例。闭合性损伤34例，开放性损伤2例。致伤原因：车祸致伤26例，高处坠落伤5例，钝性打击伤3例，刀刺伤2例。所有患者在受伤后0.5~22 h入院。

　　1.2 诊断方法 外伤史、临床表现、腹腔穿刺及腹部B超、CT检查。全组均有外伤史，有不同程度的腹痛、腹部压痛、反跳痛及不同程度的失血性休克。均行腹腔穿刺及B超检查，8例行脾脏CT加增强检查。全组腹腔穿刺抽出不凝血22例，B超均提示腹腔内出血，提示脾破裂23例，其余病例为术中确诊。

　　1.3 脾破裂分级 按2000年在天津召开的第六届全国脾脏外科学术研讨会上制定的《脾脏损伤程度分级标准》，Ⅱ级28例，Ⅲ级8例。

　　1.4 手术方法 脾动脉主干结扎加脾修补术适用于脾中部裂伤、多处深而长裂口、出血快者。在胰尾上缘近脾门扪及脾动脉搏动，切开此处后腹膜及脾动脉桥，游离脾动脉约1 cm，用直角小弯绕过一根7号丝线先予暂时阻断，证实已止血且脾血供良好后，予永久性结扎。脾动脉结扎后，可见脾破口处出血明显减少或停止。脾动脉结扎后行脾修补术，首先清除创口内积血块及挫伤破碎的脾组织，裂口内填塞明胶海绵或带蒂大网膜，用4号线修补，修补距创缘1 cm为宜，进针深度超过创底0.5~1 cm，最后置腹腔引流。

　　脾叶、段动脉结扎加部分脾切除术：适用于Ⅱ级、部分Ⅲ级脾破裂，脾脏某一部分破裂严重，难以保留，而剩余部分血运良好者。将脾门及脾胃韧带浆膜切开，解剖脾血管，辨别脾叶、段血管走行及分布情况。结扎或缝扎相应的叶段血管。结扎后，可见缺血与血供良好区域的界线，向血供良好区后退0.5 cm，用电刀切开脾包膜，用高频电刀切除部分脾脏，断面血管予结扎或缝扎，用热盐水巾压迫断面予止血，断面用4号丝线u形交锁缝合，进针距边缘1.0 cm，用多余的脾包膜覆盖断面并用圆针固定，最后予腹腔引流。

　　1.5 结果 本组36例，行脾动脉主干结扎25例，行脾叶、段动脉结扎加脾部分切除术11例。36例中，34例疗效好，优良率达94.4%。2例术后72 h内再次出血，其中1例经输血、输液、止血等治疗后好转，另1例血流动力学不稳定，再次手术证实为Ⅲ级脾破裂，脾门处裂伤，缝线距创缘较近，不足1 cm，缝线切割脾组织致线结脱落，行脾切除术，术后恢复好。出血诱因分别为剧烈咳嗽和用力大便。7例术后有发热，最长发热12 d，最短4 d，平均7.5 d，体温不超过39℃，经中西医结合治疗而愈。1例术后并发左侧肺炎，经抗炎等综合治疗而愈。26例术后随访1~6年，未见并发症发生。

　　2 讨论

　　2.1 术中注意事项 由于脾外伤出血主要来自脾动脉，所以结扎脾动脉主干，一般可迅速控制出血[4]。脾动脉主干结扎后，使脾动脉压力降低50~60 mmHg，脾脏的血流量减少，脾脏体积缩小，具有一定的韧性，便于缝合，达到更有效的止血目的[1]。脾脏血运丰富，脾动脉与胃短动脉、胃网膜左动脉、结肠中动脉有侧支循环，因此结扎脾动脉，不伤及侧支循环不会引起脾梗死[5]。结扎脾动脉应注意：①在离开脾门3~5 cm内结扎脾动脉为妥。②尽可能保护脾周韧带，不行脾脏游离，避免损伤脾侧支血管。③结扎脾动脉前可暂时阻断观察脾血运情况。

　　脾破裂行脾修补时缝合深度需超过创底0.5~1 cm，宽度距两创缘外1.0 cm，且一定包括脾包膜。缝合完毕后先不结扎。裂口处填以明胶海绵或带血管大网膜，再行打结。打结时用力要均匀适度，轻拉慢打，松紧以能可靠止血为度。为了防止打一个结后再打第二个结时所致的张力切割组织以及第一个结滑松，可用弯血管钳夹在结上再打第二个结。如果缝合失败，致新的更严重的撕裂，不可一味坚持缝合，应该及时果断地改换成其他方式。

　　脾部分切除术应注意：①解剖损伤部位相应的脾叶、段动脉时，分束处理，每束勿太多，边处理边观察脾脏血供有无界线。②保留脾组织相应的侧支血管。③脾断面要严密止血。除在切割时结扎见到的血管外，在距创缘1 cm处用4号丝线u形交锁缝合，断面可用凝血酶涂抹，最后可用切下脾脏的包膜或用大网膜覆盖断面，并以圆针细线固定。④部分脾叶动脉分支紧靠脾门的表面，为了确保血管的阻断，离断脾脏后断面应贯穿缝扎。⑤施行脾上极切除，对保留的脾下极要用大网膜包裹固定，以防脾发生蒂扭转。⑥保留的脾脏至少应占原脾体积的1/3，且应尽量保留脾脏的正常血供。临床研究表明，只要保留有良好血供的1/3正常脾，其免疫球蛋白及Tuftisin水平均不受影响[6]。

　　2.2 术后再出血的防治 ①术后绝对卧床休息72 h以上，至病情稳定，1周后下床轻微活动，3个月内避免重体力劳动。②术后严密观察脉搏、血压及引流量情况，一般每30~60 min测脉搏及血压一次，直至病情稳定，如出现脉搏加快，血压下降，引流量增加，每小时超过100 mL应考虑为再出血，应果断手术切除脾脏。③术后应放置引流管72 h以上，以便观察有无出血。④必要时复查血色素及床边B超。⑤术后使用有效抗生素，预防肺部感染，避免用力咳嗽。同时要避免用力大便，从而减少手术后再出血的发生。

　　2.3 保脾手术适应证 脾外伤时手术治疗的首要目的是抢救生命，因此，以下几种情况不宜选择行脾动脉结扎脾修补、脾部分切除术：①入院时血流动力学不稳定，经积极抗休克治疗，血流动力学仍不稳定(收缩压<12 kPa)。②开放性脾外伤或闭合性脾外伤合并较严重的空腔脏器破裂，手术后腹腔感染和再出血的可能性较大。③合并有较严重的腹内其他脏器损伤或腹外伤：如肝破裂、脑外伤及胸外伤等，可能会延误对其他伤情的救治。④严重的Ⅳ级脾外伤，如脾蒂撕脱、脾动静脉主干破裂，严重而广泛的脾脏挫裂伤，出血急骤，必须立即切脾治疗，方能挽救生命。⑤病理脾的脾外伤，如门静脉高压症的脾脏、血液病脾等。⑥手术医师未熟练掌握保脾手术或麻醉效果欠满意，勉强施行保脾手术则可能人为延长手术时间和增加术后再出血的风险，危及患者的生命安全或增加患者的痛苦。

　　2.4 保脾手术的原则 行脾动脉结扎脾修补、脾部分切除术应遵循的原则：①先保命后保脾是基本原则。②年龄越小优先选择保脾手术。③保留脾脏的质和量须具备足够的脾功能。④根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。⑤联合几种术式更为安全实际。⑥保脾手术后要注意严密观察和随访患者。⑦遇有老龄、主要器官功能衰竭、严重感染、腹部复杂多发伤、凝血酶时间显著延长者，为避免造成意外，可考虑行脾切除。

　　脾动脉结扎脾修补、脾部分切除选择性保脾手术治疗外伤性脾破裂安全可靠，远期疗效满意，可对合适患者作选择治疗。

　　【参考文献】

　　[1] 张启瑜. 钱礼腹部外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2006：754.

　　[2] 吴孟超，吴在德. 黄家驷外科学[M]. 7版. 北京：人民卫生出版社，2008：1330.

　　[3] 戴朝六，许永庆. 脾外伤分级与外科治疗的选择[J]. 中国实用外科杂志，2004，24(12)：711-713.

　　[4] 陈维佩，韩殿冰. 脾脏的血管解剖与保脾手术[J]. 中国实用外科杂志，1999，19(12)：710-712.

　　[5] 王一镗，刘中民. 外科危重病学[M]. 北京：中国医药科技出版社，2007：506.