腰椎间盘突出的阶梯治疗分析-医学论文下载+QQ:55755004

【关键词】 腰椎间盘突出;阶梯治疗;腰腿痛

　　腰椎间盘突出是招致腰腿痛的最常见的缘由之一。从现有的文献看，没有一种治疗办法较其他办法有肯定的优势。依据椎间盘退变或病变水平选择适宜的治疗计划使患者取得有益的效果。依据多年的经历及交流作者以为腰椎间盘突出症的标准治疗即阶梯治疗可使患者取得最好的结果。

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　　所谓阶梯治疗，也就是从激进治疗依次到微创治疗 、常规手术治疗、非交融固定治疗最后到交融固定治疗的治疗阶梯。这里有两层含义需求留意：一是越是高级阶梯的治疗，创伤越大，对机体自然解剖状态的干预越大;二是每一高级阶梯的治疗都可作为对相邻低级阶梯治疗的弥补措施。

　　1 激进治疗

　　激进治疗包括卧床休息，口服止痛药或肌松剂、牵引、理疗、推拿按摩、针灸、针刀疗法等。大多数患者经过此步骤病症可得到缓解以至治愈。迄今为止，尚无高质量临床研讨证明某项针对腰椎间盘突出症的激进治疗与其他普通治疗、激进治疗或手术治疗相比具有优越性。

　　2 手术治疗

　　手术的绝对指征是马尾神经损伤和停止性运动功用障碍。相对指征是：激进治疗无效;激进治疗暂时有效但重复发作坐骨神经痛超越3次;明显的运动功用障碍伴有神经根牵拉实验阳性;兼并有腰椎管狭窄;椎间盘突出宏大;疼痛猛烈各种体位都难以缓解，影响睡眠。

　　2.1 微创介入技术

　　2.1.1 微创技术分类

　　微创技术分为后外侧入路的经皮介入技术和后路显微内窥镜腰椎间盘切除技术(MED)，前者又分为盘外减压技术(经皮椎间盘切除术、经皮椎间盘镜直视下椎间盘切除术等)和盘内减压技术(化学溶核术、经皮自动椎间盘切除术、经皮激光椎间盘减压术、等离子消融髓核成形术、经皮椎间盘臭氧注射术等)。各种后外侧介入技术处置椎间盘的办法不同，但均采用后外侧入路应用“平安三角区”来工作。而MED技术的入路和椎间盘处置办法与常规椎板间开窗椎间盘切除术没有实质不同。

　　2.1.2 微创技术顺应证

　　一切微创技术的治疗对象均是在具备了常规切开外科手术指征的患者当选择的。顺应证为轻到中度的单纯容纳性腰椎间盘突出。忌讳证：较大的中央型椎间盘突出;髓核脱出或游离;椎间盘纤维环钙化;腰椎退变严重(关节突增生、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚或骨化构成重要致压要素);兼并马尾神经损伤、足下垂以及腰椎不稳定者。

　　2.1.3 微创技术的疗效

　　经皮椎间盘切除术和经皮自动椎间盘切除术的手术胜利率在70%～80%之间。单一项关于经皮椎间盘切除术的多中心剖析显现手术胜利率仅有55%。李放报道148例经皮穿刺技术治疗椎间盘突出随访90例术后均匀1.9 d下地，2.4周恢复日常生活，患者称心率91%[1]。各种腰椎间盘突出症的微创外科治疗技术被普遍以为具有创伤小、出血少、住院时间短、恢复工作快的优点，但其疗效与常规切开手术相比没有明显优越性，或者较切开手术差，其顺应证范围也较窄。季爱玉的前瞻性随机研讨比拟常规手术和经皮椎间盘镜各30例，1年随访结果二者效果差别无显著性[2]。在一组134例病例中，Revel等发现经皮椎间盘切除在6个月时间有30%病例需手术治疗[3]。

　　2.2 常规手术(椎板间开窗、半椎板切除、全椎板切除)

　　目前常规应用的椎板间开窗间盘切除术关于腰椎间盘突出症的1 a内优秀率为85%～95%。其五年以上优秀率降落至55%～70%[4]。目前尚不分明这是由于手术所致，还是腰椎间盘突出症自然病程的特性。循证医学标明常规手术对腰椎间盘退变突出惹起的坐骨神经痛有效，特别对急性发作者可快速缓解病症。但手术对椎间盘退变自然病程的影响尚不分明。

　　2.3 非交融固定

　　2.3.1 腰椎间盘突出症行脊柱固定的顺应证

　　椎间盘性腰痛;兼并腰椎管狭窄或腰椎滑脱;椎间盘病变节段术前或术后失稳，腰椎间盘突出症原节段复发。

　　2.3.2 非交融固定的理念和分类

　　脊柱交融固定不断是椎间盘退变惹起腰椎不稳定或下腰痛外科治疗的金规范。但是，交融固定后节段运动丧失和临近节段退变的问题对疗效产生负面影响。交融固定的缺陷惹起非交融固定的理念，或称为动态固定、软固定。非交融固定首先是一种固定，旨在控制节段间异常的运动。但其“非交融”的特性允许节段间生理性的运动。它希冀恢复脊柱正常的运动和负荷传送。

　　2.3.3 非交融固定的分类

　　目前，非交融固定包括：经椎弓根、经棘间突和椎体间固定(人工髓核或人工椎间盘)。(1)经椎弓根非交融固定：Graf韧带：最早运用的非交融固定系统。由非弹性高分子聚乙烯带衔接相邻椎弓根钉的尾端，拉紧固定，当 脊柱过度前屈时产生限制力，到达稳定目的。动态中和固定系统(DYNESYS)：以聚乙烯资料为芯，衔接椎弓根钉，芯外套有聚氨酯制成的中空套杆，因而既有一定张力，又可对立压力。杠杆辅助的软固定系统(FASS,研制中)：对Graf韧带停止改良,于韧带前方将杠杆衔接在相邻椎弓根螺钉上撑开后纤维环。旨在避免Graf韧带惹起的后纤维环应力增加和侧隐窝狭窄。(2)棘间突非交融固定：Wallis系统：由高分子资料PEEK制成，装置于棘突间，对椎骨没有永世的固定。目前没有大量数据提供该种术式对缓解腰痛疗效如何。(3)椎体间非交融固定(人工髓核、人工椎间盘)：髓核假体(PDN)置换旨在补偿髓核摘除后椎间盘生物性能的丧失，目前普遍运用的PDN-SOLO假体由水凝胶内核和聚乙烯套组成，设计上可以起到“缓冲垫”功用，恢复椎间盘高度幷允许正常范围的活动。手术时可经前方半椎板切除入路或前外侧经腰大肌入路，术中完整切除髓核，将假体在纤维环内中央处程度放置。人工椎间盘置换(ADR)目的在于：恢复椎间隙高度，从而恢复椎管容积，使神经根活动更充沛;恢复脊柱解剖前突;恢复脊柱前方构造的预负荷状态，目前获准临床应用的人工椎间盘假体主要有Link SB Charite和 Prodisc。

　　2.3.4 非交融固定的顺应证

　　非交融固定技术治疗腰椎间盘突出症有其严厉的顺应证。其顺应证是从腰椎间盘突出症具有脊柱固定指征的患者当选取的。各种非交融固定技术的适用范围目前尚无定论，普通以为其适用于腰椎不稳定水平较轻的患者，不适用于兼并骨畸形、椎管严重狭窄需求普遍减压或存在严重滑脱的病例。非交融性棘间突置入物主要适用于因后柱构造退变惹起的腰椎管狭窄症，不宜用于单纯腰椎间盘突出症。人工椎间盘置换能否用于腰椎间盘突出症不断是争论的焦点，目前仍无定论。假体自身的引荐顺应证主要是单纯的椎间盘源性腰痛。国内最早展开腰椎人工椎间盘置换的刘尚礼以为关于存在病变椎间隙狭窄，间盘退变2级以上(黑间盘)的腰椎间盘突出症患者是人工椎间盘置换的顺应证。

　　对非交融技术的疗效目前尚无长期随访的证据标明非交融固定技术优于已普遍采用的交融固定技术。多数关于非交融固定技术的临床研讨对象为退变性椎间盘病，腰椎间盘突出症是其中的一局部。

　　2.3.5 非交融技术存在的问题

　　长期疗效尚缺乏研讨证明，生物力学研讨尚处于不成熟阶段，脊柱节段合理的运动范围和内植物应承当的最优载荷尚不肯定，内植物相关并发症：断裂、移位、下沉、假体磨损、感染、椎体骨折[5]。

　　2.4 交融固定

　　长期随访材料来看，脊柱交融固定技术平安有效，已成为治疗脊柱退变性疾病、脊柱不稳等疾病的金规范。并且成为前述各种治疗办法后的最终弥补措施。

　　相邻节段退变的问题日益遭到人们注重。经过剖析发现腰椎和骶椎交融后5.2%～100%的患者发作相邻节段退变，其中5.2%～18.2%的患者有病症。此外植骨不交融、假关节构成、取骨区疼痛或骨折等并发症都是必需面对的问题。

　　【参考文献】

　　[1]李放. 经皮穿刺技术治疗椎间盘病变的顺应证和并发症 [J].中国脊柱脊髓杂志,2008(05):267-268.

　　[2]季爱玉. 腰椎间盘突出外科手术新近展[M].北京:人民卫生出版社,2004:381-409.

　　[3]Revel M,Payan C,Vallee C,et al.Automated percutaneous discecto my versus chemonucleolysis in the treatment of Sciatica Spine[J]. 1993,18:1-7.

　　[4]李培钢,赵亢霞,张泌昕.腰间盘突出症治疗88例临床察看[J].颈腰痛杂志,2005(03):95-98.

　　[5]贾连顺 .现代脊柱外科学 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2007:875-903.