腹腔镜下胃癌全胃切除术的临床应用

【摘要】  目的 讨论腹腔镜下胃癌全胃切除术的可行性和效果。办法 回忆性剖析本科行腹腔镜下全胃切除术45例患者的材料。结果 39例胜利完成手术，其中腹腔镜根治性全胃切除37例，姑息性全胃切除2例；中转开腹全胃切除6例，其中根治性全胃切除3例，姑息性全胃切除3例。手术时间(335±45)min，术中出血量(270±150)ml，均匀打扫淋巴结(35.6±12.2)枚，术后患者胃肠恢复均匀时间(4.5±1.2)d，术后距下床活动时间(4.0±1.5)d，4例呈现手术相关并发症，术后近期效果良好。结论 腹腔镜胃癌全胃切除术平安、可行，可以到达与开腹手术相当的根治范围，具有创伤小、术后恢复快等优点。

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【关键词】  胃肿瘤； 全胃切除； 腹腔镜

     Clinical application of laparoscopic total gastrectomy for gastric cancer  QIAN Feng, YU Peiwu, WANG Ziqiang, ZHAO Yongliang, TANG Bo, LUO Huaxing, SHI Yan. Department of General Surgery and Center of Minimally Invasive Gastrointestinal Surgery, Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400038, China

    Corresponding author: YU Peiwu, Email: yupeiwu01@sina.com

    【Abstract】  Objective  To investigate the feasibility, methodology and effect of laparoscopic total gastrectomy for gastric cancer. Methods  Fortyfive cases with gastric cancer received laparoscopic total gastrectomy. Methods and efficacy of the operation were evaluated postoperatively. Results  A total of 39 cases underwent successful surgery under laparoscope, including 37 cases with laparoscopic radical gastrectomy and two with laparoscopic palliative gastrectomy. The other six cases were converted to open surgery, including three cases with radical gastrectomy and three with palliative gastrectomy. The mean operation time, intraoperative blood loss, the number of dissected lymph nodes, the time to gastrointestinal recovery, postoperative eating time, and the time for out-of-bed activity were (335±45) min, (270±150) ml, 35.6±12.2, (4.5±1.2) days, (4.5±1.3) days and (4.0±1.5) days, respectively. The postoperative outcomes were satisfactory except for four cases with complications. Conclusion  Laparoscopic total gastrectomy for gastric cancer is safe and feasible, has advantages of minor trauma and fast postoperative recovery and can achieve the same result of open surgery.

    【Key words】  Laparoscope;  Total gastrectomy;  Gastric cancer

    我院2004年3月至2007年3月已完成腹腔镜胃肿瘤切除术320例，其中45例为腹腔镜全胃切除术。早期我们展开的术式主要是腹腔镜远端胃癌切除术和少量腹腔镜近端胃癌根治术，并得到国内外同行认可［1-2］。随着技术的成熟、学习曲线的稳定，目前腹腔镜根治性全胃切除术已成为常规术式，术后近期效果较好，现报道如下。

    1  材料和办法

    1.1  临床材料

    本组45例胃癌患者，男29例，女16例；均匀年龄53.2岁(15～75岁)。胃底贲门癌12例，胃体癌 28例，胃窦幽门癌3例，残胃癌2例。低分化腺癌30例，中分化腺癌8例，黏液腺癌5例，肝样腺癌1例，低分化洋溢性癌1例。按日本胃癌处置规约第13版的TNM分期规范［3］：ⅠA期3例，ⅠB期2例，Ⅱ期4例，ⅢA期10例，ⅢB期22例(包括2例残胃癌)，Ⅳ期(T4N2M0)4例。

    1.2  手术办法

    1.2.1  体位及戳孔：全身麻醉，平卧，两腿分开，术者站于患者左侧。脐孔穿刺树立气腹，压力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。左侧腋前线肋缘下行10 mm戳孔为主操作孔，脐左5 cm偏上行5 mm为辅操作孔，于右侧腋前线肋缘下行5 mm、右锁骨中线平脐偏上行12 mm戳孔。进腹后常规探查肿瘤位置，肯定病变部位、有无淋巴结及腹腔转移等状况。

    1.2.2  淋巴结打扫：将大网膜向头侧翻起，在横结肠偏中以电凝钩离断大网膜，进入小网膜囊。取左高头高各15°体位，暴露脾门。别离出胃网膜左动、静脉，于根部上钛夹后切断，沿脾门切断胃短动脉，向右下方翻起胃大弯侧，切断胃后动脉，打扫淋巴组织。继续别离至贲门左侧，切断胃前支迷出神经干。摇平体位，提起大网膜沿横结肠向右侧游离至结肠肝曲，根除结肠系膜前叶。沿结肠中动脉及其分支别离，向上暴露肠系膜上静脉、右结肠静脉、胃网膜右静脉及Henle干，在根部切断胃网膜右静脉，并打扫14v组淋巴结。向右沿胰十二指肠前筋膜深面别离至十二指肠。脉络化胃网膜右动脉于根部切断，裸化十二指肠下缘。打扫胰腺被膜，紧贴胰腺上缘别离、暴露脾动脉，打扫11组淋巴结。沿脾动脉显露腹腔动脉干，脉络化胃左动脉，根部上钛夹后切断，打扫7、9组淋巴结。沿肝总动脉前方及上缘别离，打扫8a组淋巴结。翻开肝十二指肠韧带被膜，脉络化肝固有动脉前方及外侧，打扫12a组淋巴结。翻开门静脉前方筋膜，显露门静脉。于胃右动脉根部上钛夹后切断，打扫第5组淋巴结。超声刀剪开肝胃韧带，紧贴肝脏下缘游离至食管右侧，剪开食管外表浆膜，与左侧别离处集合，充沛裸化食管至贲门上方约5 cm。至此淋巴结打扫完成。见图1～4。

    1.2.3  消化道重建：经过切割缝合器切断十二指肠。自剑突向下取6～8 cm正中切口，提起食管，距肿瘤上缘3 cm上荷包线后离断，移出胃及网膜，将25 mm吻合器钉砧置入食管。距屈氏韧带15 cm处切断空肠，食管与远断端行端侧吻合。距食管空肠吻合口40 cm程度完成近端空肠与远端空肠的侧侧吻合。关闭腹壁切口，重建气腹，彻底冲洗腹腔，于脾窝处放置引流管一根。检查无活动性出血后，拔除Trocar，关闭各戳孔。

    2  结果

    本组45例患者，39例胜利在腹腔镜下完成手术，其中根治性全胃切除37例(包括2例残胃癌)，姑息性全胃切除2例；中转后全胃切除6例，其中3例为根治术，3例为姑息切除。中转病例主要集中在展开腹腔镜胃癌手术早期，4例为腹腔镜下别离切除艰难，2例为术中出血而中转。D1加α打扫5例，D1加β打扫6例，D2打扫29例，姑息性切除5例。食管空肠RouxenY吻合40例，食管空肠布朗氏吻合5例。手术时间(335±45)min，术中出血量(270±150)ml，一切病例残端均未见癌细胞，近残端距肿瘤边缘均匀长度(5.5±1.2)cm，远残端间隔均匀(6.5±1.5)cm。均匀打扫淋巴结(35.6±12.2)枚， 第1站淋巴结转移阳性率为82.2%(37/45)，第2站淋巴结转移阳性率为68.9%(31/45)。术后患者均匀胃肠恢复时间 (4.5±1.2)d， 手术后距下术后有4例患者呈现手术相关并发症。1例吻合口少量出血，对症治疗后中止；1例吻合口瘘，运营养支持后愈合；1例切口感染；1例戳孔种植转移。随访时间最长3年，失访5例，死亡3例，复发转移6例。

    3  讨论

    3.1  手术的应用状况

    腹腔镜远端胃癌根治术的平安性已逐步被认可。但腹腔镜下全胃切除术由于难度大，国内外均未普遍展开，报道例数甚少。临床材料显现，腹腔镜手术可用于中早期胃癌的根治性切除及晚期胃癌的姑息性手术［4-5］。我科自2004年3月展开第1例腹腔镜胃癌手术以来，手术方式由腹腔镜远端胃癌切除术开端，目前腹腔镜近端胃癌根治术、腹腔镜根治性全胃切除术已作为常规手术展开。腹腔镜根治性全胃切除术同样遵照胃癌根治术的根本准绳，手术切除范围同等于开腹手术。

    3.2  手术顺应证

    我们以为该术式适用于胃体癌和胃上部癌。以往胃底贲门癌行近端胃癌根治、食管残胃吻合术，但患者术后近期生活质量太差，目前多数学者的观念倾向于行全胃切除。近两年来我们行全胃切除、RouxenY吻合术。本组45例患者上、中部胃癌占89%(40/45)。有3例胃窦幽门癌因病变位于小弯侧，且范围较广，也行了全胃切除。本组病例病理分期较晚，Ⅲ、Ⅳ期占80%(36/45)，其他9例患者固然分期仅为Ⅰ、Ⅱ期，但癌肿位于胃小弯侧中部且范围较广，难以统筹，也是全胃切除的顺应证。

    3.3  淋巴结打扫

    本组打扫的淋巴结数量和第1、2站淋巴结转移率均显著高于我们同一时期做的腹腔镜远端胃癌根治术［6］。别离胃与打扫淋巴结的次序，Han及Uyama等［7-8］报道的办法是先裸化肝固有动脉及门静脉，由右向左别离肝总动脉、腹腔干及胃左动脉，总体上是先断十二指肠，由右向左停止操作。我们的手术方式有所不同，准绳上是自下而上、由左及右、先大弯后小弯停止操作，最后离断十二指肠和食管。我们以为按下述步骤打扫淋巴结较便当：4sb→4sa→10→2；4sb→4d→15→14v→6；7→11→9→8a→12a；5→3→1。关于胃上部癌可不行12a及14v打扫。前3个步骤均在胃大弯侧和胃下方操作，仅最后1个步骤需求短时间挑起肝脏，在胃小弯侧操作，最大限度地防止了重复翻动胃，暴露也比拟好。Han和Uyama的手术则要花较多时间悬吊或挑起肝脏，以至为此而额外多打1个孔。

    3.4  中转开腹手术缘由剖析

    我们领会行4sb→4d→15→14v→6组淋巴结打扫破费时间多，也容易出血，招致中转开腹。主要缘由是90%的个体横结肠系膜右半局部与胃窦后壁有粘连，血管多，变异大。6例中转病例中，早期的4例因胃左动脉四周淋巴结交融成团、失去间隙时，腹腔镜下难以操作，而中转开腹。因而，操作时不要刻意寻觅血管，应找准疏松间隙层面，一直沿此层面薄层别离。如今我们以为关于这类病例，并非一定要中转开腹，可先在腹腔镜下将胃四周充沛游离，把7、8、9组淋巴结留到最后取标本时小切口直视下处置，可到达同样效果。

    3.5  治疗效果

    Huscher等［9］报道30例腹腔镜胃癌根治术与开腹手术比照的前瞻性研讨结果，显现两者具有相当的5年生存率，但由于病例数量较少，还需进一步临床研讨证明。本组45例患者近期效果良好，但随访时间尚未超越3年，远期疗效尚在察看中。我们以为随着腹腔镜技术的成熟，腹腔镜下根治性全胃切除术是可行的，且不增加手术并发症。

【参考文献】
  ［1］ Wang Z Q, Qian F, Cai Z M, et al. Comparison of laparoscopically assisted and open radical distal gastrectomy with extended lymphadenectomy for gastric cancer management. Surg Endosc,2006,20(11):1738-1743.

［2］ 余佩武，王自强，钱锋，等.腹腔镜辅助下胃癌根治术71例临床报告.中华胃肠外科杂志，2005,8(5):401-403.

［3］ 陈峻青.日本胃癌处置规约第13版重要修正内容简介.中国适用外科杂志，2000，20(1)：60-62.

［4］ Varela J E, Hiyashi M, Nguyen T, et al. Comparison of laparoscopic and open gastrectomy for gastric cancer. Am J Surg,2006,192(6):837-842.

［5］ Mochiki E, Kamiyama Y, Aihara R, et al. Laparoscopic assisted distal gastrectomy for early gastric cancer: five years′ experience. Surgery,2005,137(3):317-322.

［6］ 王自强，余佩武，吴淼，等.腹腔镜辅助下远端胃癌根治术44例临床报告.中国微创外科杂志，2005,5(57):519-521.

［7］ Han H S, Kim Y W, Yi N J, et al. Laparoscopyassisted D2 subtotal gastrectomy in early gastric cancer. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2003,13(6):361-365.

［8］ Uyama I, Sugioka A, Matsui H, et al. Laparoscopic D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer located in the middle or lower third portion of the stomach. Gastric Cancer,2000,3(1):50-55.

［9］ Huscher C G, Mingoli A, Sgarzini G, et al. Laparoscopy versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer: fiveyear results of a randomized prospective trial. Ann Surg,2005,241(2):232-237.