腹腔镜圈套器在基层医院妇科手术中的应用

【摘要】  目的 总结圈套器（SMC结）在腹腔镜妇科手术中的用途，探讨其在基层医院临床运用价值。方法 回顾性分析腹腔镜妇科手术中圈套器的应用情况。结果 手术种类包括腹腔镜下子宫肌瘤剔除253例，子宫次全切除121例，附件切除245例。应用范围包括子宫峡部、肌瘤蒂、输卵管间质部、骨盆漏斗韧带及大血管套扎等。子宫次全切除、附件切除均一次成功，子宫肌瘤剔除因剥离创面大，瘤体接近子宫内膜，出血多套扎失败中转开腹2例。结论 在腹腔镜妇科手术中采用SMC结是安全可行的，该方法操作简便、经济，可减少中转开腹机会。

【关键词】  腹腔镜；圈套器；SMC结；妇科手术

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　　 笔者在进行腹腔镜子宫肌瘤剔除术（laparoscopic myomectomy ，LM)、子宫次全切除术（laparoscopic supracervical hysterectomy ，LSH)、附件切除术中采用腹腔镜圈套器（SMC结)套扎法取得了满意的效果，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  2005年12月-2009年1月因子宫肌瘤在我院行LM的患者253例，因子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、功能性失调子宫出血行LSH的患者121例，因输卵管间质部妊娠、壶腹部妊娠、输卵管脓肿、卵巢包块需切除附件手术245例。3组共有619例手术患者，年龄20～63岁。肌壁间及浆腹下肌瘤302例，其中肌瘤单发106例，多发196例，子宫腺肌瘤47例，功能性失调性子宫出血25例，输卵管间质部妊娠5例，壶腹部妊娠140例，输卵管脓肿17例，卵巢纤维瘤2例，其他附件包块81例。 病例选择标准：所选病例有绝对手术指征。子宫手术组病人要求保留宫颈，排除宫颈肌瘤、癌前病变及恶性病变，月经不正常者行诊断性刮宫排除子宫内膜恶性病变。附件包块手术术前选择行相关检查：CA125、CA199、CEA、AFP、HCG。所有病例均在术前行超声检查，所有患者无严重心肺疾病及其他手术忌证。

　　1.2  手术方法  采用硬膜外麻醉+静脉辅助麻醉，患者取头低臀高膀胱截石位，放置导尿管，常规上举宫器。气腹压力设置为12～14mmHg（1mmHg=0.133kPa),脐轮上取10mm穿刺孔为观察孔置入腹腔镜，下腹部取2～3个穿刺孔，放置相应器械进行操作。手术步骤按手术类别简述如下。

　　1.2.1  腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（LM）  （1）带蒂浆膜下肌瘤用1-0号可吸收线制作SMC结根据肌瘤大小调整线圈大小，将SMC结套其蒂部后，推动推结器缩紧结阻断血流，切下肌瘤，创面电凝止血。(2)肌壁间肌瘤在肌瘤周围注射稀释的垂体后叶素6IU或缩宫素20u,在肌瘤底部瘤体与子宫交界处放套圈，电凝钩切开子宫浆膜层及肌层达瘤核，大抓钳钳夹瘤体向外牵拉，逐步将瘤体剔除。在牵拉的过程中，逐渐收紧SMC结切除肌瘤，肌瘤切除后，套扎残端2次，残端若有渗血电凝止血，残端保留在10mm左右，子宫切割器将肌瘤粉碎分次取出。

　　1.2.2  腹腔镜下次全子宫切除术（LSH)  双极电凝切断双侧子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部，若不保留附件则以同样方法处理骨盆漏斗韧带，剪开膀胱腹膜返折，下推膀胱2cm，暴露双侧子宫动静脉，经宫底放制作的SMC结圈套子宫峡部及子宫动脉上行支，稍拉紧，助手取出举宫器后收紧套圈，再套扎1～2次，子宫切割器分次切除子宫体及瘤体经穿刺孔取出。切毕，宫颈残端创面再用电凝止血，注意电凝两侧子宫血管处，最后用可吸收线缝合盆腔腹膜。

　　1.2.3  腹腔镜下输卵管切除术  对无生育要求而输卵管无保留价值者采用，镜下找到患侧输卵管后用抓钳抓住输卵管伞端，向前向上挑起输卵管，使输卵管系膜展开，用电凝钩采用松凝紧切的方式切开输卵管系膜游离输卵管，用SMC结圈套输卵管间质部2次并缩紧，在结上5mm剪除输卵管。需切除卵巢包块则将骨盆漏斗韧带套扎2次后剪除包块。

　　2  结果

　　617例手术均在腹腔镜下顺利完成，未中转开腹，手术时间15～120min，术中出血50～250ml，术后8～24h下床活动，1～2天肛门排气并进饮食，术后住院时间3～7天，无术中及术后并发症发生。2例子宫肌瘤剔除因瘤体大接近子宫内膜，剥离创面大，出血多，手术失败中转开腹完成手术后恢复好。

　　3  讨论

　　在妇科腹腔镜手术中子宫动脉行支的处理、肌瘤瘤蒂血管及供应肿瘤血运的有效阻断是手术成功的关键，我们应用SMC结可根据肌瘤大小、子宫大小调节线圈大小，其结扎部位、方向、力度都能得到良好控制，达到有效阻断血运的目的。笔者用1-0号可吸线制作的SMC结，在结尚未拉紧前形成一个"自锁圈"，拉紧线结时要用推结器一直保持主导线的张力，把结打到位后再拉紧"自锁圈"，则线结不会再回滑，该结打结方式独特，一次完成了多了一个"自锁圈"的外科结，可大块结扎组织，对组织切割力量小。从应用情况看，SMC结结扎牢固可靠，不易滑脱，术后未发生与圈套器相关的出血。与镜下缝合结扎相比，应用SMC结操作简单，无须特殊器械，可以缩短手术时间，易掌握使用。SMC结材质为可吸收肠线，对人体组织无损伤，经济、安全，结扎不满意时可以直接剪断，具有可逆性。随着腹腔镜技术的不断完善，越来越多的开腹手术被腹腔镜手术替代，其价值和安全性取决于正确选择适应证和熟练的手术技巧。现在,微创手术在基层医院已逐步开展，但镜下止血技术与缝合技术不成熟，根据我们的经验,妇科手术中适当运用SMC结可降低镜下手术难度，减少医疗费用，为腹腔镜手术在基层医院推广提供了条件。

【参考文献】
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