腹腔镜联合内镜治疗胆源性胰腺炎
【摘要】 目的 讨论内镜、腹腔镜治疗胆源性胰腺炎的办法及其机遇。办法 对我院2005年1月-2009年12月急诊行“两镜”手术治疗及急诊开腹胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜探查术的132例胆源性胰腺炎患者的临床材料停止回忆性剖析。结果 急诊内镜下乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）+网篮取石+鼻胆管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）的治疗后，择期行腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopy cholecystomy，LC ）血淀粉酶恢复正常的时间较短为（5.3±2.6）天；急诊开腹胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜探查术的血淀粉酶恢复正常的时间较长为（8.7±3.2）天。结论 胆源性胰腺炎的梗阻型以“两镜”（十二指肠镜和腹腔镜）治疗为首选；ENBD和EST+网篮取石宜在发病的早期停止，最好是确诊后的48h以内，72h后不适合采取。
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【关键词】 胆源性胰腺炎；内窥镜；腹腔镜；手术机遇
Treatment of duodenoscopy and laparoscopy in gallstone-pancreatitis
ZOU Shan-gui，WANG Yu，ZHANG Xiang-cheng，et al．Department of Hepatobiliary Surgery，the No.1 Hospital of Pingdingshan, Pingdingshan 467000，China
［Abstract］ Objective To study the way and opportunity of duodenoscopy and laparoscopy in gallstone-pancreatitis．Methods The clinical data of 132 cases of gallstone-pancreatitis treated with surgical operation and duodenoscopy and laparoscopy operation from January 2005 to December 2009， were retrospectively analysed．Results In 132 cases of gallstone-pancreatitis treated with different methods，emergency endoscopic nasobiliary drainage，then laparoscopy cholecy-stectomy and emergency endoscopic sphincterotomy+remove stones+ENBD，the amylase of blood returned to normal was the faster（5.3±2.6）d；emergency cholecystectomy+choledochotomy remove stones+choledochoscopy expedition， the amylase of blood re-turned to normal was the slower（8.7±3.2）d．Conclusion The first choice is treatment with duodenoscopy and laparoscopy in obstructive gallstone-pancreastitis；endoscopic nasobiliary drainage and endoscopic sphincterotomy+basket of remove stones should be done earlier，the best opportunity is in 48 hours．It should not be done after 72 hours；laparoscopy cholecystectomy can be done after 3-4 weeks when the condition of patient is in stabilization．
［Key words］ gallstone-pancreatitis；endoscopes； laparoscopy；opportunity of operation
急性胆源性胰腺炎是急性胰腺炎病因分类中的一种特殊类型［1］，临床上占相当大的比例。有关该病的治疗办法、手术机遇，近年来随着内镜、腹腔镜治疗手腕的介入也在悄然发作变化。本研讨回忆性剖析我院2005年1月-2009年12月急诊行“两镜”手术治疗及急诊开腹胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜探查术的132例胆源性胰腺炎患者的临床材料，以讨论急性胆源性胰腺炎的有效治疗办法和手术机遇。
1 材料与办法
1．1 普通材料 132例患者中，男78例，女54例；年龄20～81岁，均匀51.2岁。疾病类型：急性胰腺炎，有胆囊泥沙样结石41例、胆囊多发性颗粒结石25例、胆总管多发性结石27例、胆总管单发性结石18例、胆囊胆总管复合性结石18例、十二指肠乳头水肿及Vater壶腹部纤维性狭窄3例。诊断规范契合中华医学会外科学会胰腺学组1996年第二次治疗计划。
1．2 治疗办法 132例急性胆源性胰腺炎中，行急诊开腹胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜探查术72例，急诊内镜下乳头切开（EST）+网篮取石+鼻胆管引流（ENBD）后择期（1～2周）行腹腔镜胆囊切除术（LC）60例。
2 结果
132例胆源性胰腺炎经不同办法治疗后，有2例转为重症胰腺炎（占1.52％），治愈率为98．48%。在132例胆源性胰腺炎的两种办法治疗过程中，急诊行EST+取石+ENBD后择期行LC的治疗，血淀粉酶恢复正常的时间较短为（5.3±2.6）天；急诊行开腹胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜探查术的血淀粉酶恢复正常的时间较长为（8.7±3.2）天。见表1。
表1 胆源性胰腺炎患者治疗办法与血淀粉酶恢复正常的状况
治疗办法 例数 血淀粉酶回复正常均匀天数（d）
急诊开腹胆囊切除+胆总管切开取石+胆总管探查 72 8.7±3.2
急诊EST+取石+ENBD后择期LC 60 5.3±2.6
3 讨论
急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）常伴胆道系统疾病，包括胆石症、胆系感染或胆道蛔虫等，这种因胆道疾病惹起的急性胰腺炎称之为急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）。ABP占胰腺炎年发病人数的15％～50％，死亡率高达20％～35％。而胆结石是本病的主要缘由（50％）［2］。由于主胰管与胆总管下端集合成共同通道的解剖学特性，在细小结石梗阻于共同通道的远端或种种缘由有十二指肠乳头水肿时，招致胆总管内高压，胆汁逆流入胰管内惹起急性胰腺炎［3］，因而，在胆源性胰腺炎治疗的方式、办法上，就必然触及胆道和胰腺两个器官的治疗决策。
20世纪90年代中期以后,随着内镜、腹腔镜和影像技术的疾速开展,对胆石性胆源性胰腺炎（gallstonepancreatitis,GP）患者胆道结石的处置准绳均发作了较大的变化,处置机遇也成为不少学者讨论的热点［4～6］。近年来，急诊十二指肠镜介入治疗，多数患者可经过十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）停止十二指肠镜下乳头括约肌切开（EST）和（或）十二指肠镜鼻胆管引流（ENBD）以及腹腔镜胆囊切除术（LC），并获得了称心的效果。但关于GP患者何时采用微创技术处置胆道结石的问题至今仍无定论［4～7］。时至今日，胆源性胰腺炎治疗的办法及手术与否、手术机遇，不断存在着两种不同的观念：一种以为胆源性胰腺炎发病的早期，在完善辅助检查后大多数患者胆道内细小结石已自行排出，而主张不用行急诊手术治疗；待抗菌、消炎、胰酶抑止治疗后，炎症得到控制，再择期根治胆道疾病，以避免胰腺炎复发。另一种观念是胆源性胰腺炎存在胆胰共同启齿狭窄、胆胰梗阻等特性，早期单纯水肿型急性胰腺炎若得不到及时控制能够开展到重症胰腺炎，病死率可高达30％～40％［8］，因而，胆源性胰腺炎一旦确诊就应该早期手术、解除梗阻［9］，特别以内镜下鼻胆引流或狭窄乳头切开为优。本文经过对132例胆源性胰腺炎回忆性剖析，在胆源性胰腺炎的治疗办法、手术机遇方面有所认识。
3.1 ABP十二指肠镜治疗顺应证 EST于1973年由Domling首先提出，于1973年和1974年分别由井、Classen及相马等报道。近30年来，由于十二指肠镜性能的进步及操作技术的进步，EST胜利率已达90％以上，成为治疗胆胰疾病不可短少的重要手腕之一。由于注射性胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症，因而，秦仁义［10］以为，关于ＧＰ患者胆道结石的最佳处置准绳是用非手术办法控制胆道和胰腺的炎症后,限期用微创技术处置胆道结石,腹腔镜处置胆道结石的最佳时期是1～3周。对Ｂ超不能确诊的胆总管结石,应首选ＭＲＣＰ检查,慎用ＥＲＣＰ。20世纪80年代初，很多学者停止了大量系列研讨以为，与激进治疗办法相比，十二指肠镜治疗组重症AP发病率和病死率均降落［11］。目前对有重度梗阻的ABP早期十二指肠镜介入治疗已达成共识。1997年美英两国将ERCP、EST作为A级引荐列入了AP的治疗计划中［12］。
3.2 治疗方式的选择 （1）急诊行ENBD+择期行LC：适用于梗阻型胆源性胰腺炎的早期（普通在发病48h内，争取在24h内行鼻管胆引流效果更好）、病情较重、胆囊内仍有结石。普通病情稳定后即行LC。（2）急诊EST+网篮取石+ENBD+择期行LC：适用于梗阻型胆源性胰腺炎的早期，可以耐受内镜治疗，估计胆管内结石可在内镜下网篮取出，胆囊内仍有结石。普通病情稳定后即行LC。（3）急诊开腹胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜探查T管引流术：适用于胆管结石较大、估计内镜下不合适取出的梗阻型胆源性胰腺炎或兼并化脓性胆管炎，又有内镜治疗忌讳证。关于呈现重症胰腺炎，又需引流、肃清病灶者，也应行急诊手术治疗［13］。
3.3 手术机遇的选择 通常腹腔急性炎症期后3个月再实施二期手术是最佳选择机遇。但有材料统计胆源性胰腺炎在初次病情得到控制后3、6、8周的复发率分别为13．6％、40．9％和45．5％，呈递增趋向。而组织修复的过程中，炎症期后的3天至3周是部分水肿衰退、组织早期修复的重要时期。因而，在胆源性胰腺炎后能否采取手术决议于胆胰管的梗阻与否和梗阻水平；在采取引流、手术治疗的机遇上，既要思索到引流、手术操作上的难易水平，也要思索到恢复期胆源性胰腺炎的复发规律［13］。笔者的领会是： EST+网篮取石+ENBD适合在疾病早期停止。最好是在疾病确诊后的48h以内，72h后不适合采取。激进治疗后的择期LC，最好是在病情稳定后的3～4周为宜。
总之，笔者以为：急诊EST+网篮取石是重症ABP的首选治疗措施，即使是ERCP未分明显现结石也应思索EST治疗；且不管病情都应常规在发病后行LC，以预防ABP的复发。急诊内镜治疗急性胰腺炎的优点是：微创、平安有效、操作时间短、快速解除胆道急性梗阻及避免胆汁胰管反流,可使急性胆源性胰腺炎和临床疑似患者得到及时正确的诊治,以阻止病情向重型开展。
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13 王坚，蔡珍福，皋岚雅，等．胆源性胰腺炎的两镜治疗及其手术机遇．肝胆胰外科杂志，2007，19（3）：161-163．