膀胱全切正位回肠新膀胱术5例临床分析

【摘要】  目的 评价膀胱全切正位回肠新膀胱术的临床价值。办法 对5例膀胱癌患者实施膀胱全切和正位回肠新膀胱术。结果 随访3～24个月，均取得良好的疗效。贮尿囊容量为230～480ml，血清电解质和Cr、BUN正常。结论 本术式可取得称心的贮尿囊，具有良好的控尿效果、操作简单易行、并发症少、患者生活质量高等优点。

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【关键词】  膀胱肿瘤;膀胱全切除术;回肠新膀胱

　膀胱全切除术后尿流改道的办法很多，以Indiana膀胱术、Bricker膀胱术和Mainz膀胱术等较为常用。取材回肠具有收缩性少，顺应性高，易到达良好的控尿率，黏膜萎缩使尿液成分重吸收减少，且手术操作不甚复杂，比应用其他肠道行原位新膀胱术更为优越[1]。我院自2008年4月来对5例全膀胱切除的患者实施正位回肠新膀胱术，效果称心，患者生活质量进步，现报告如下。

　　1 材料与办法

　　1.1 普通材料

　　本组5例，男4例，女1例，年龄53～72岁，均匀65岁。5例均为膀胱移行细胞癌。其中Ⅱ级4例，Ⅲ级1例。T11例，T23例，T31例。一切患者术前均行B超、IVU、CT等检查以扫除上尿路肿瘤，3例术前血清电解质和Cr、BUN均在正常范围，2例Cr、BUN稍高。

　　1.2 手术办法

　　常规实施膀胱全切，男性患者切除前列腺但保存尖部包膜0.5cm，留丝线牵引[2]，女性患者于膀胱颈尿道接壤部离断。距回盲部约20cm处截取带系膜回肠40～50cm，回肠残端行端端吻合，同时关闭系膜，以恢复肠道和系膜的完好性。截取段回肠运用无水乙醇约100ml灌入肠腔中，保存约10～15min，用生理盐水重复冲洗后，沿其对系膜缘剖开，肠片按“W”形排列。相邻缘以5-0可吸收线连续缝合，构成一近似球形的回肠贮尿囊，将回肠贮尿囊正位置入盆腔，底部戳孔并以4-0可吸收线与尿道残端吻合，由尿道外口置入F20三腔气囊导尿管一根，气囊注水约20ml，留置于新膀胱内。双侧输尿管残端分别裁剪成衣领状，采用黏膜下隧道法(即黏膜下潜行约2cm)以5-0可吸收线分别与回肠贮尿囊后壁吻合，输尿管内置F6单J管作为支架，上达肾盂，下至新膀胱缝扎于导尿管头端。

　　1.3 术后处置

　　术后均予以胃肠减压、抗感染、静脉营养支持、对症等处置，生理盐水连续低压膀胱冲洗，以防止黏液梗塞,坚持各引流管的通畅。术后2周停止膀胱功用锻炼：由1～2h开放导尿管一次，逐步延长为3～4h一次。3周后拔除导尿管及双侧单J管自行排尿。定期复查血常规、尿常规、血清电解质、肝功用和肾功用等，术后1个月左右作B超或IVU及新膀胱造影检查理解双肾有无积液,有无输尿管反流及新膀胱尿瘘, 有条件者还应定期行尿道镜检查和尿零落细胞学检查[3，4]。

　　2 结果

　　本组5例患者手术时间5.5～7.2h，均匀6.3h，一切患者均取得良好的尿液控制，贮尿囊容量为230～480ml，囊内压为0.972～3.913kPa，均匀2.45kPa;最大尿流率11～21ml/s，均匀17ml/s;剩余尿量12～34ml，均匀18ml;白昼排尿次数4～6次，夜间2～3次，均无排尿艰难。术后随访3～24个月，复查Cr、BUN、血电解质等均正常，2例呈现肠粘连，1例轻度上尿路积水，本组5例中4例早期呈现尿失禁，尤以夜间熟睡后为著，经盆底肌功用锻炼后(如提肛运动)，病症减轻或消逝。一切患者均未见尿道残端肿瘤复发，无新膀胱继发结石、尿瘘、输尿管反流等，1例术后14个月呈现远处转移。

　　3 讨论

　　临床上应用胃肠道行膀胱替代至今已有100多年的历史。除空肠外，从胃到直肠的消化管各段均被人们尝试用于新膀胱或尿流输出道的构建。但是，由于胃肠黏膜分泌与吸收等难以克制的要素惹起的并发症，如肠黏液分泌、电解质紊乱、结石构成等，一直搅扰着这项古老的膀胱替代技术[5]。膀胱全切除术后理想的膀胱替代办法是既不影响肾功用和机体内环境,又能最接近生理状态正位排尿,以进步患者生活质量,有利其身体安康。由于回肠取材便当且构成的贮尿囊顺应性好，因而，临床上应用回肠重建膀胱者较多[6]。

　　原位新膀胱的先决条件是完好无损的尿道和外括约肌功用良好，术中尿道切缘阴性[7]。本组膀胱全切除患者术中尿道残端均送快速冷冻切片提示阴性后采用了回肠正位膀胱重建术，术后患者控制排尿才能较为称心，4例固然呈现尿失禁，但经提肛运动功用锻炼后好转，夜尿次数减少，每次排尿量逐步增加。在做尿动力学检查中,常在灌注量较多时才呈现下腹部不适或疼痛感,故不能以这种觉得作为该排尿的标志，须强调定时排尿,以防尿失禁、尿液重吸收过多和贮尿囊失代偿[8]。

　　由于新膀胱的替代资料是局部回肠，回肠的运动方式是以肠爬动波停止。由“W”形肠片缝合制造的贮尿囊构成后，在收缩和舒张的运动上存在不谐和性，患者术后可呈现尿潴留病症，在引导患者术后停止排尿功用锻炼上，采用了先被动，后主动的渐进过程。术后3周内，予以夹管，按定时排尿的计划，夹管时间逐步延长，让新膀胱被动的舒张，主动的回缩，使新膀胱各肠片的爬动趋于分歧、谐和;同时，增加了肠壁肌层的收缩力,调理肠管的神经反射功用，使其树立新的排尿反射，从而完成完整意义上的排尿可控。3周后拔除导尿管，患者多数能取得较为称心的排尿效果。局部患者仍有排尿艰难时可辅以手按下腹部，增加腹压辅佐排尿,必要时也可间歇自行导尿;普通以为，尿道四周和尿道壁内的平滑肌与横纹肌在维持控尿中具有重要意义，手术对这些尿道括约肌的严重损伤无疑会招致尿失禁[9]。因而，术中在处置前列腺尖部的时分应该留意维护好尿道外括约肌，应尽可能多的保存前列腺尖部的包膜，以增加尿道的长度，在一定水平上可减少尿道外括约肌损伤的可能;此外，新膀胱的最低位在与尿道吻合的时分，操作也应尽量轻柔、精确，防止动作的粗糙、粗暴。

　　为了减少肠黏膜的肠黏液分泌，术中运用无水乙醇约100ml灌入肠腔中，保存约10～15min，国内的一些学者在行可控膀胱术时，也运用无水乙醇处置贮尿囊，均取得了良好的效果[10]。术后因黏液堵管等缘由惹起的尿漏,钟小明等以为,膀胱持续冲洗并不能有效避免尿漏的产生;良好的尿液引流、对膀胱造瘘管的良好护理以及必要的连续冲洗是避免尿漏产生的较好办法[11]。前列腺尿道有进犯、膀胱多发原位癌、骨盆淋巴结转移、高剂量术前放疗、复杂的尿道狭窄以及不能忍耐长期尿失禁的患者为原位新膀胱术的忌讳证[12]。

　　综上所述，以为与其他尿流改道的办法比拟，回肠正位膀胱重建术具有手术时间短、易于操作、创伤较小、恢复快、术后并发症率低、有仿生学意义、患者生活质量高且接近正常排尿习气等优点，因此是医患双方均易承受的较为理想的尿流改道术。

【参考文献】
  　1 吴阶平，那彦群，郭震华.适用泌尿外科学.北京:人民卫生出版社,2009：411.

　　2 李庆文,狄金明,朱永献.等.正位膀胱重建术.临床泌尿外科杂志,2002,11:591-592.

　　3 郭应禄. 泌尿外科内镜诊断治疗学.北京:北京大学医学出版社,2004：189.

　　4 那彦群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京:人民卫生出版社,2009：34.

　　5 曾晓勇,杨为民.膀胱替代的组织工程战略. 临床泌尿外科杂志,2009,4:245.

　　8 邱学德，左毅刚,徐鸿毅,等.回肠正位代膀胱的尿动力学检测. 临床泌尿外科杂志,2002,10:536.

　　9 刘昌明，李惠长，盛明雄,等.原位乙状结肠新膀胱20例尿动力学剖析. 临床泌尿外科杂志,2009,1:30.

　　10 郑哲明,刘建民,关超，等.改进去带盲结肠可控膀胱术. 临床泌尿外科杂志,2002,7:336.

　　11 钟小明,潘进洪,熊恩庆，等.膀胱全切回结肠膀胱正位尿道吻合术. 临床泌尿外科杂志,2002,5:248.