自闭式巩膜隧道切口在玻璃体切割术中应用的临床研究

　【摘要】 目的：探讨在玻璃体切割术中采用自闭式巩膜隧道切口的临床效果。方法：66例经睫状体平坦部玻璃体切割手术，31例手术切口选择自闭式巩膜隧道切口，35例手术切口选择常规巩膜切口。结果：93个巩膜隧道切口中，术后无需缝合能自行闭合85个;105个常规巩膜切口经缝合后全部闭合。但术中眼内压稳定性，玻璃体和视网膜切口嵌顿，术后患者术眼的舒适度，切口周围的炎症反应自闭式巩膜隧道切口均优于常规切口。结论：三通道自闭式巩膜隧道切口应用于20G玻璃体切割手术中，具有操作简捷，术后无需缝合，患者舒适度好，炎症反应轻，术中术后并发症少等优点。  

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　　【关键词】 巩膜隧道切口;玻璃体切割;自闭式

　　The　Clinical　Study　on　Application　of　Selfsealing　Sclerotomy　in　Pars　Plana　Vitrectomy

　　AN　Liangbao，WANG　Haibo，HE　Wei

　　(Professional　Organization　of　Ocular　Fundus　Diseases，Shenyang　He　Eye　Hospital，Shenyang　110034，China)

　　AbstractObjective：To　study　the　clinical　efficacy　of　selfsealing　sclerotomy　in　pars　plana　vitrectomy.Methods：There　were　sixtysix　cases　totally，which，selfsealing　sclerotomy　were　performed　in　thirtyone　cases，common　incision　of　sclera　were　performed　in　thirtyfive　cases.Results：Of　the　93　selfsealing　sclerotomies，85　did　not　require　suturing，all　105　common　incisions　of　sclera　were　closed　by　suturing.While　less　complication　and　postoperative　discomfort　were　observed　in　the　cases　which　underwent　pars　plana　vitrectomy　by　selfsealing　sclerotomy.Conclusion：Threechannel　selfsealing　sclerotomy　can　be　applied　in　20gauge　vitrectomy.Incision　without　suture　closure　will　be　able　to　achieve　on　their　own，and　its　simple　to　perform，lower　complications　and　recovery　earlier，no　additional　instrument　equipments　and　so　on.

　　Key　wordssclerotomy;vitrectomy;selfsealing

　　常规玻璃体切割术巩膜切口的制作是用巩膜穿刺刀垂直巩膜球壁穿刺造成。缺点是器械进出困难，更换器械时漏水，术中眼内压波动大，术毕需要缝合切口，术后线结刺激等，近年来随着微创玻璃体切割手术的开展和在临床的应用，玻璃体切割手术正逐步向无缝合，出血少，损伤轻，操作简单快捷，恢复快的方向发展;但是否只有通过微创玻璃体切割手术才能达到上述要求呢?Chen　Tibor[1，2]报道了玻璃体切割手术自闭式巩膜隧道切口，在临床应用中取得了很好的效果;陈伟奇等[3]把自闭式巩膜隧道切口进行改良，但灌注通道切口仍按常规制作。我院从2008年3月开始采用自闭式巩膜隧道切口制作标准玻璃体切割手术中的三通道，效果良好，现报道如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 选取我院2008年3月至2009年6月手术且随访资料完整，采用自闭式巩膜隧道制作切口的玻璃体手术患者31例31只眼(观察组)，男17例(17眼)，女14例(14眼)。年龄18～75岁，平均62岁。其中单纯玻璃体积血10例，糖尿病视网膜病变合并牵拉性视网膜脱离11例，特发性黄斑前膜6例，特发性黄斑裂孔4例。选择同期行常规切口玻璃体切割手术的患者35例35只眼作为对照组，男24例(24眼)，女11例(11眼)。年龄20～71岁，平均59岁。其中单纯玻璃体积血13例，特发性黄斑前膜3例，特发性黄斑裂孔4例，糖尿病视网膜病变合并牵拉性视网膜脱离15例。

　　1.2 方法 玻璃体切割手术观察组采用自闭式巩膜隧道切口。对于联合超声乳化白内障摘除术(Phaco)者先行Phaco手术。颞上，鼻上和颞下(左眼2点，10点，4点;右眼10点，2点，8点)沿角巩膜缘后1　mm做“倒L”形球结膜瓣，约4　mm×2　mm，对活动巩膜浅层出血点电凝止血。颞上角巩膜缘后4.5　mm平行于角巩膜缘做二分之一厚度的板层巩膜切口(保留晶状体者切口距离角巩膜缘5　mm)，长约3　mm，做垂直于角巩膜缘的板层巩膜隧道，宽约1.5　mm，巩膜穿刺刀(MVR刀)潜行隧道下至隧道顶端，隧道顶端距角巩膜缘约3　mm(保留晶状体者距离角巩膜缘3.5　mm)，MVR刀垂直球壁穿刺，透过角膜见MVR刀于玻璃体腔中，依次做其他两个通道。取6　mm的灌注管于颞下巩膜隧道切口插入眼内，无需缝合固定，灌注管因巩膜隧道的夹持作用位置保持良好，确认灌注管开口位于玻璃体腔内，打开灌注开关，术中灌注瓶高度40　cm。放置角膜接触环，常规玻璃体切割手术操作。手术结束后先拔出光导纤维和玻切头，用棉签轻轻平复颞上和鼻上巩膜隧道切口，隧道切口闭合，无液体渗漏(如切口持续渗漏，则用10-0丝线间断缝合，旋转线结于线道内)，最后拔出灌注管并平复隧道切口，再次观察切口有无渗漏(如切口有渗漏，仍按上述方法缝合);联合Phaco者植入人工晶体，对合球结膜切口后，电凝切口顶端，无需缝合球结膜切口，指测眼压正常，手术结束。对照组行常规切口玻璃体切割手术。术后给予全身及局部抗炎、止血对症治疗。

　　1.3 观察指标 主要观察术中更换眼内器械时巩膜手术切口在不使用巩膜塞时是否漏水，是否有玻璃体和视网膜的切口嵌顿，眼内压波动情况，术后随访时注意记录患者术眼不适主诉，观察对照组巩膜手术切口缝线是否吸收，有无组织充血，水肿，组织瘢痕形成。两组患者术后均随访4～19个月，平均9个月，观察患者3个月、6个月时创口周围的炎症反应。

　　1.4 统计学分析 计数资料采用χ2检验进行统计学分析，P<0.05为差异有显著意义。

　　2 结果

　　观察组31例患者93个自闭式巩膜隧道切口自行闭合85个，术中更换眼内器械时进出眼内均十分顺利，无液体自眼内流出，亦无玻璃体和视网膜的切口嵌顿，眼内压维持稳定。两组患者术后眼部舒适度对比见表1，可见术后两个时间点观察组患者术眼感觉良好者明显优于对照组。表1 两组患者术后眼部舒适度对比两组患者术后巩膜隧道口局部炎症反应情况见表2，可见两个时间点观察组炎症反应明显低于对照组。表2 两组患者术后巩膜隧道口局部炎症反应情况

　　3 讨论

　　经睫状体平坦部标准的20G玻璃体切割手术是目前临床最常见的玻璃体切割术式，手术常规巩膜切口是用巩膜穿刺刀(MVR刀)垂直巩膜穿刺造成，因常规巩膜切口比较大，术中存在更换器械时漏水，眼内压波动大，眼内灌注压升高或眼内器械抽出都容易造成玻璃体嵌顿于切口，在高度隆起的球形视网膜脱离病例甚至会发生切口处视网膜嵌顿，导致周边医源性裂孔，以及术后继发前部增殖性玻璃体视网膜病变，视网膜脱离复发等严重并发症，因此术中更换器械时需要用巩膜塞堵塞切口，操作相对繁琐。手术结束需要缝线分层缝合巩膜切口和球结膜切口，术后巩膜切口愈合慢，甚至发生结膜组织增殖包裹缝线，局部增生为明显突起于结膜表面的赘生物;个别病例会因缝线刺激长期存在慢性的炎症、球结膜的充血和眼部异物感等缺点，这种情况一般会持续到缝线的完全吸收，长达半年之久，甚至更长时间。自闭式巩膜隧道切口已广泛用于Phaco手术中，国外[4，5]、国内均有报道。自闭式巩膜隧道切口采用半层巩膜隧道，操作简单，隧道意外穿破机会少，穿刺口在隧道末端，且下方尚存半层巩膜，不仅器械进入眼内时抵抗力小，而且向各个方向转动器械时阻力也小，所以造成巩膜隧道的变形或内口的撕裂较轻;更换器械时因为隧道自闭不需使用巩膜塞，外溢的液体量较少，术中灌注瓶高度放置在40cm时就能很好的保持眼内压稳定。在手术操作完成后用棉签轻轻按摩巩膜隧道及其稍后部位，绝大多数隧道切口都能达到密闭状态，原因是巩膜隧道多数只是因为器械的进出变形而非撕裂，按摩可使其恢复巩膜瓣的贴附。自闭式巩膜隧道切口能避免反复插入和拔出巩膜塞，减少眼内灌注液外溢或气液交换时气体的溢出，减少因术中低眼压或眼压波动造成的危险;因切口存在1.2　mm长的巩膜板层隧道，术中未发现玻璃体和周边视网膜的切口嵌顿，顶压切口附近周边视网膜也未发现裂孔形成，术后无视网膜脱离复发;项奕等[6]报道自闭式巩膜隧道切口显著降低了切口引起复发性视网膜脱离的发生率。巩膜隧道切口自行闭合也减少了和切口缝合有关的如巩膜坏死、巩膜肉芽肿、结膜赘生物形成等并发症。Rahman等[4]做了150个自闭式巩膜隧道切口的研究，报道有35个需要缝合。Kwok等[7]对自闭式巩膜隧道切口进行了改进，隧道的外口和角膜缘垂直，隧道和角膜缘平行，他们完成的切口有80%的自闭率，没有明显的并发症。本观察组病例93个巩膜隧道切口85个在手术结束时无需缝合且能自行闭合，自行闭合率91.3%;观察组病例手术三通道均采用自闭式巩膜隧道切口，尤其灌注通道切口与以往报道仍应用常规制作有所不同，术中发现灌注管位置固定稳定，并未发现误灌脉络膜下腔或灌注不良。结膜切口应用电凝封闭，既减轻了缝线的刺激，又避免了二次拆线。应用自闭式巩膜隧道切口进行玻璃体切割手术不仅术中、术后并发症少、炎症反应轻、患者恢复快，而且无需增加额外的器械和设备，操作简捷易于推广。

　　【参考文献】

　　[1]Chen　JC.Sutureless　pars　plana　vitrectomy　through　se1fsealing　sclerotomies[J].Arch　Ophthalmol，1996，l14：1273-1275.

　　[2]Tibor　M.Complications　of　sutureless　pars　plana　vitrectomy　through　selfsealing　sclerotomies[J].Arch　Ophthalmol，1998，l16(1)：l.

　　[3]陈伟奇，詹行揩，刘应鹏，等.巩膜隧道切口用于玻璃体切割术的研究[J].汕头大学医学院学报，2002，15(1)：78-79.

　　[4]Rahman　R，Rosen　PH，Riddell　C，et　al.Selfsealing　sclerotomies　for　sutureless　pars　plana　vitrectomy[J].Ophthalmic　Surg　Lasers，2000，31(6)：462-466.

　　[5]Korobelnik　JF，Hannouche　D，Cochereau　I，et　al.Selfsealing　sclerotomies　in　pars　plana　vitrectomy[J].Ophtalmol，1997，20　(10)：779-784.

　　[6]项奕，刑怡桥，杨安怀，等.巩膜隧道切口在玻璃体切割术中的应用[J].中国实用眼科杂志，2003，21(10)：771.