血液透析患者内瘘阻塞常见原因及护理对策

【关键词】  血液透析;内瘘阻塞;护理

血液透析是终末期肾病患者赖以生存的重要治疗手段之一,良好的血管通路是保证充分透析的必要条件,是血透患者的生命线。动静脉内瘘是临床上最常用的永久性血管通路。在临床工作中,由于有些患者因自身血管条件不佳、反复穿刺或因护理不当等导致内瘘失去功能,尤以阻塞最为常见。现就我院自2006—2010年20例桡动脉-头静脉内瘘阻塞原因进行分析，探讨相应的动静脉内瘘护理对策。 

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　　1 临床资料

　　20例内瘘阻塞患者,男11例,女9例;年龄50～91岁。其中高血压肾病5例,糖尿病肾病5例,慢性肾炎6例,多囊肾4例;均在本院手足外科行自身动静脉内瘘术，使用16号内瘘穿刺针,每周透析2～3次, 4～5h/次,透析时血流量200～300ml/min。未成熟和应用的内瘘血栓形成5例，占内瘘阻塞25%;成熟和应用的内瘘血栓形成15例，占内瘘阻塞75%。内瘘“成熟”指在动脉血流冲击下，内瘘静脉扩张和肥厚，一般需4～6周[1]。

　　2 阻塞原因

　　2.1 未成熟和应用的内瘘血栓形成 (1)血管条件差,如静脉太细、动脉硬化,引起血栓2例; (2)术中出血过多,导致血肿压迫瘘口,术后包扎太紧致血流不畅等1例; (3)凝血功能差,术后渗血压迫时间过长致血管闭塞1例; (4)手术原因造成血管内膜损伤,吻合口狭窄造成内瘘不通1例。

　　2.2 成熟和应用的内瘘血栓形成 (1)穿刺方法不当造成静脉壁内膜损伤及压迫止血不当2例,穿透血管,造成穿刺部位皮下血肿,血栓附着管壁堵塞血管,拔针后压迫偏离针眼位置致血液外渗皮下造成局部血栓形成1例; (2)超滤过快过多、全身感染、消化道大出血、呕吐、腹泻致低血压5例,多低于80/60 mmHg,患者血流缓慢,高凝状态,血液粘滞,吻合口形成血栓; (3)患者机体内凝血机制增强,伴常规肝素剂量血液透析时透析器及透析管道凝固或注射促红细胞生成素,使红细胞压积增加,形成血栓2例; (4)内瘘使用过早,静脉充盈不足,未充分扩张,致管腔狭窄部分梗阻2例; (5)人为局部压迫所致3例。

　　3 护理对策

　　3.1 术前 协助医生选择血管，保护内瘘侧肢体血管,避免直接动静脉穿刺。检测出、凝血酶原时间。

　　3.2 术后 应注意不能包扎过紧,注射低分子肝素预防栓塞; 抬高造瘘侧肢体,促静脉回流。

　　3.3 促进内瘘成熟 伤口愈合良好拆线后，每天热敷或热水浸泡术侧手臂，15min/次，3次/d;用术侧手做握拳运动或捏橡皮球3～4次/d，10min/次;或在吻合口上方扎止血带或绑血压计袖带，轻轻加压到静脉中度扩张，15min松开1次，3次/d。以上方法可以单独使用，也可以混合使用。术后10周内瘘仍未“成熟”，则提示手术失败，需重新做瘘。

　　3.4 内瘘成熟后使用 在内瘘使用过程中,正确的穿刺也是影响内瘘生存期限的重要因素[2]。初次穿刺应由有经验的护士进行，穿刺前应对血管进行评估，首先观察内瘘侧手臂皮肤有无皮疹、发红、瘀青、感染等，然后仔细摸清血管走向、弹性、有无硬结，选择相对较直而又富有弹性的血管段穿刺;穿刺方法首选绳梯式，其次纽扣法;穿刺点选择，动脉穿刺点应距离吻合口3cm以上，并且要求该段血管有较强的震颤感，内瘘穿刺时,严格无菌操作。进针时斜面向上呈30°为宜,进针不宜过快,要求一次性成功,减少血管壁损伤;若穿刺失败出现肿胀,应立即拔针按压,胶布固定,冰袋冰敷, 24 h后再用50%MgSO4湿热敷。

　　3.5 透析结束后 用无菌纱布卷压迫血管穿刺点而不是皮肤穿刺点止血,待针完全拔出后再按压,压迫强度以有效止血而不阻断被压迫血管血流为宜,压迫时间不宜过长,不出血即可停止压迫。

　　3.6 透析过程中 密切监测血压,使血压维持在130～140/80～90 mmHg之间,避免低血压状态诱发血栓形成,在超滤过程中,血液中水分从血管腔内被清除,组织间水分进入血管以维持血容量(再充盈),过快或过多的超滤超过有效的再充盈即可引起低血压[3],应根据患者的营养状况,设定脱水量,一般血流量控制在200～300ml/min,如出现低血压时,立即快速静滴生理盐水,及时纠正血容量不足。

　　3.7 纠正贫血速度不宜过快 使用促红细胞生成素时注意监测血球压积;测血液流变学指标,对高凝者应用抗凝药物治疗;对透析时血管易痉挛及痛觉过敏者,可局部升温或透析前用小针头在穿刺点及周围注射少许局麻药可缓解血管痉挛,以防血栓形成。

　　3.8 及时发现问题,及时做相应处理 尽量在血液通路完全丧失功能前纠正可逆因素,挽救血管瘘; 彩色Doppler超声检查证实有血栓形成者,如为红色血栓,应立即给予尿激酶溶栓,如为白色血栓,应及时手术取栓治疗,有可能挽救血管瘘,禁止血管造瘘侧敷中药、测血压及采血、输液等。

　　4 健康教育

　　(1)向患者及家属讲解如何保护内瘘,透析前保持瘘侧肢体清洁,透析当日不能洗澡,防止感染; (2)透析次日可用温开水湿敷内瘘侧肢体20～30 min,并涂抹喜疗妥软膏,以预防瘢痕形成,软化血管; (3)睡眠时不能枕压瘘侧肢体,衣袖应宽松,脱衣或翻身时不能用力过猛,防止压迫内瘘;(4)避免瘘侧肢体提重物、戴手表、手镯、橡皮筋等,防止血管阻塞; (5)教会病人及家属检测内瘘情况(会听血管杂音、会触摸血管震颤),每日触摸或监听内瘘的通畅情况,发现问题与医师联系,及时处理。

【参考文献】
  　1 蒋琼. 血液透析患者动静脉内瘘的护理技巧.当代护士，2009，12：77-78.

　　2 沈波,张薇,田树敏.慢性肾衰血液透析患者动静脉内瘘血栓形成的临床分析.实用医学杂志, 2005, 21(1): 67-68.

　　3 JEREMY LEVY, JULIE MORGAN, EDWINA BROWN.牛津临床透析手册.北京:人民卫生出版社, 2006: 106.