跟骨骨折术后伤口并发症高危因素调查研究+QQ:55755004
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【关键词】 跟骨骨折；并发症
Study on complication of high-risk factor in calcaneal fracture
XU De-xing.The 10th Hospital of China Water Conservancy and Hydropower Engineering Bureau,Dujiangyan 611830,China
［Abstract］ Objective To find the incidence of wound complications following operative fixation of fractured calcanea and identify the risk factors contributing to them.Methods 36 patients with 61 fractured calcanea were enrolled to our investigation from Aug.2000 to Mar.2003.The detail information of patients included injury cause，delayed time，operation time and tourniquet time.Results We reported an overall wound complication rate of 17.5%（7/40）.Wound infection，haematoma，dehiscence and heel necrosis were noted in our series with or without underlying osteomyelitis.Conclusion We identify the following as risk factors to the causation of post-operative wound complications:（1）fall height is more than 3 m（P<0.05）;（2）delayed time is less than 7 days（P<0.05）;（3）operating time is excess of 2 h（P<0.05）;（4）tourniquet time is excess of 1.5 h（P< 0.001）.
［Key words］ calcaneal fracture；complications
目前，随着高处坠落伤及高能量损伤的逐步增加，跟骨骨折的发作率也在不时上升。关于移位及紧缩水平较小的跟骨骨折，我们普通采用激进治疗，且能够得到比拟称心的结果。但关于比拟复杂的跟骨骨折，激进治疗常招致创伤性关节炎，则需求切开复位内固定。但由于跟骨是体内承重的不规则骨，解剖位置特殊，四周血供不充沛，故关于跟骨骨折切开复位内固定存在一定难度。随着目前关于跟骨骨折的诊断及治疗办法的不时进步（CT诊断技术），切开复位内固定曾经成为可能，且被越来越多的医生采用，且许多学者也对切开复位内固定治疗跟骨骨折较好的治疗结果停止了报道［1～3］。但是，各类文献中，均表示跟骨骨折术后伤口及其四周并发症的发作率仍居高不下，故本次研讨我们关于2000年8月～2003年3月的36例患者40处跟骨骨折停止2年随访。本次研讨的目的在于研讨跟骨骨折术后并发症的发作率及关于招致并发症产生的缘由停止调查。
1 材料与办法
1.1 普通材料 一切的患者均细致记载术前及术后材料，包括性别、年龄、职业、个人史、药物服用史、术前皮肤条件、手术过程等。高处坠落的高度及损伤的机制也应细致记载。手术时间及止血带的运用时间也在本次研讨的记载中。自2000年8月～2003年3月共有74例跟骨骨折患者在我院停止诊断及治疗，其中36例患者采用切开复位钢板内固定术。患者随机分为并发症组（n=7）和无并发症组（n=33），其中男30例，女6例；年龄25～52岁（均匀41岁）；其中4例患者有双侧跟骨骨折，行双侧跟骨手术，故共有36例（40处）跟骨骨折患者停止手术治疗。其中5例患者骨折由车祸惹起，其他31例患者是由于高处坠落惹起。其中术前2例跟骨骨折兼并存在皮肤伤口，但都小于1 cm；一切的患者均没有其他内科疾病,如糖尿病、血管粥样硬化等。跟骨的X线片（包括正侧位及轴位片）及CT片作为术前常规检查项目。依据CT片上的骨折状况，我们对跟骨骨折停止Sanders分型［4］，见表1。表1 Sanders跟骨骨折分型
1.2 并发症规范 具有以下规范之一，我们就以为患者术后产生了并发症：切口感染（临床表现及细菌培育阳性）；伤口坏死、足跟坏死及切口裂开；需求切开引流的血肿及术后呈现的骨髓炎。
1.3 手术办法 在手术方面，一切患者手术中采用止血带技术，后采用外侧单一切口。应用手术刀做跟骨外侧弧形切口深度直至骨膜，在骨膜下渐渐全层剥离皮瓣，同时在距骨上打入克氏针，应用弯曲后的克氏针维护剥离的皮瓣。同时，经过切口暴露距下关节，对跟骨骨折停止复位，关于紧缩严重的患者停止异体骨的移植。C臂机透视称心后，运用跟骨钢板停止固定。冲洗伤口后，放置引流管一根，依据引流量在术后3天内拔除。可吸收缝线连续缝合皮下组织，最后用4-0皮肤缝线缝合皮肤。术后常规运用静脉抗生素，后改用口服抗生素至体温正常后3天。术后3～4天内运用支具抬高患肢避免水肿。术后第3天起，鼓舞患者停止踝关节的被动屈曲，避免关节黏连。术后一周起，允许患者在不负重的状况下下地行走同时停止踝关节的主动运动。
1.4 统计学处置 运用SPSS 10.0对所用数据停止统计剖析。关于年龄、坠落高度、能否吸烟、等候手术时间、手术时间、止血带运用时间等要素停止t检验。
2 结果
40处跟骨手术中，有7处（7/40，17.5%）呈现了伤口并发症；其中8处（8/40，20%）是闭合骨折，1处（1/40，2.5%）是开放性骨折。5处（5/40，12.5%）跟骨呈现了切口裂开，后跟坏死呈现1处（1/40，2.5%），皮下血肿呈现1处（1/40，2.5%）。以上7处均发作了感染，其中1处（1/40，2.5%）发作了深部感染且呈现了骨髓炎。在本次研讨中，并没有呈现切口边缘坏死。从统计学角度来看，伤口并发症的发作同骨折类型没有明显差别。其他关于可能惹起伤口并发症的缘由的统计见表2。表2 两组患者可疑要素剖析注：与并发症组比拟，△P＜0.053 讨论目前，关于移位的跟骨骨折切开复位内固定后并发症发作率的研讨有不少，但关于招致伤口并发症的缘由的研讨却很少。虽然本次研讨的样本量较小，但经统计学剖析上，我们以为坠落高度高于3 m，骨折后延期手术时间少于7天，手术时间超越2 h，止血带运用时间大于1.5 h的患者存在较高的发作伤口并发症的可能性。而关于吸烟及年龄能否在两组之间存在差别，本次研讨无法证明。假如需求对以上两种要素停止剖析的话，需求更大量的样本。我们将本次研讨的数据同以前的研讨停止比照。Palarick［5］报道了在28例患者中有7例呈现感染，且其中一例开展成深部感染；Chan等［6］报道了31例患者中3例呈现了感染且其中两例开展成深部感染招致慢性骨髓炎。Zwipp等［7］报道了在157例患者中深部感染发作率为1.9%，切口边缘坏死率为8.6%，血肿发作率为2.5%。Bèzes［8］报道了在120例手术患者中感染率为5%，皮肤坏死率为8%。Stromsoe等［9］报道了在46例患者中有12例（28.2%）呈现了不同水平的感染及皮肤坏死。黄俊伍等［10］报道在56例61个跟骨中9例呈现并发症（14.8%）。在本次研讨中，从3.4 m以上高处坠落被以为是一种对足跟部的高能量损伤。我们以为这种高能量损伤可能招致足后跟及四周皮瓣的血供局部或完整中缀。不只如此，由于止血带运用时间过长、手术时间过长、术中重复折叠牵引皮瓣，都会进一步的损伤四周组织的血供，最终招致切口愈合不良、裂口及骨髓炎。在手术天数上，骨折后延迟7天或10天以上，直到骨折部位的皮肤再次呈现皮纹皱褶，能够明显的降低伤口并发症发作率。因此延迟手术以及在延迟手术期时将患肢抬高，运用冰袋外敷，能够有效地维护软组织，减少皮肤肿胀，在手术后能够有效地做到无张力关闭切口，降低并发症发作率。
３ 结论
虽然目前我们关于跟骨骨折有了较深的认识，且关于移位的骨折有了较好的固定办法，但术后产生的伤口并发症却仍然存在。因此我们倡议：（1）关于手术指征严厉把关，特别是对从3.4 m以上坠落的患者更要认真挑选;（2）手术尽量延迟7～10天停止;（3）在手术时，手术医生尽量在2 h之内完成，同时运用止血带时间尽量少于1.5 h。
【参考文献】
1 Bèzes H，Massart P，Delvaux D，et al.The operative treatment of intraarticular calcaneal fractures.Indications,technique,and results in 257 cases.Clin Orthop Relat Res Research,1993，290:55-59.
2 Wildburger R，Mhring M，Hofer P，et al.Experience with the plating of intra-articular fractures of the calcaneus.Unfallchirurg,1991，94（6）:317-321.
3 Leung KS，Yuen KM，Chan WS.Operative treatment of displaced intra-articular fractures of the calcaneum.Medium-term results.J Bone Joint Surgery,1993，75-B:196-201.
4 Eastwood DM，Gregg PJ，Atkins RM.Intra-articular fractures of the calcaneum;part I: pathological anatomy and classification.J Bone Joint Surgery,1993，75-B:183-188.
5 Palarick J.Surgical treatment of selected calcaneal fractures.Rozhl Chir,1997，76（5）:231-238.
6 Chan S，Ip FK.Open reduction and internal fixation for displaced intra-articular fractures of the os calcis.Injury,1995，26（2）:111-115.
7 Zwipp H，Tscherne H，Thermann H，et al.Osteosynthesis of displaced intraarticular fractures of the calcaneus.Results in 123 cases.Clinical Orthopaedics and Related Research,1993，290:76-86.
8 Bèzes H，Massart P，Fourquet JP.Die Osteosynthese der Calcaneur-Impressions fraktur.Unfallheilkunde,1984，87:363.
9 Stromsoe K，Mork E，Hem ES.Open reduction and internal fixation in 46 displaced intraarticular calcaneal fractures.Injury,1998，29（4）:313-316.
10 黄俊伍，罗轶，罗从风，等.跟骨骨折术后伤口并发症可疑要素研讨.中国骨伤，2006，19（6）：358.