跟骨骨折术后切口感染原因探讨

　　关键字:跟骨骨折术后切口感染原因探讨

　　由于跟骨的形态复杂，部位特殊，术后常出现切口感染，皮肤坏死等并发症。本文分析了本院2003年8月至2005年7月应用解剖型AO跟骨钢板治疗20例(22侧)移位型关节内跟骨骨折出现的切口感染问题。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 

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　　本组共20例(22侧)，男16例(18侧)，女4例(4侧)。年龄24～50岁，平均(35.4±7.02)岁。其中高处坠落伤15例，车祸5例，均为闭合性骨折。每例骨折均行侧、轴位X片及CT检查，证实骨折线均波及后跟距关节面，并伴有关节面塌陷，根据Sanders分型，II型5侧，III型11侧，IV型6侧。本组病例均行切开复位钢板内固定治疗，伤后至手术时间为3～10天。

　　1.2 手术方法

　　麻醉后上止血带，采用跟骨外侧“L”切口，切口尽量偏向足跟的后下缘，转折处以钝角弧形相连，切口上方至外踝最隆突处水平为宜，不可过高。手术刀紧贴跟骨骨皮质表面，将整块皮瓣向上翻起，用3枚2mm克氏针固定于距骨以牵开皮瓣，避免术中对皮瓣的钝性牵拉。用小的骨膜剥离器沿跟骨外侧骨折线撬起骨块，可显露后关节面的骨折情况，并予恢复关节面的平整。利用2枚3mm克氏针进行撬拨，在X线C臂机的指引下恢复跟骨的Bohler角。然后将解剖钢板按跟骨外侧面形状塑形后，予以螺钉固定。皮下间断缝合，切口置引流皮片1条，加压包扎。手术时间一般在50～60min左右。

　　1.3 术后处理

　　术后患肢抬高，伤口内放置橡皮引流片48～72h，如敷料见渗血则随时换药，渗出较多时可延长引流时间。

　　2 结果

　　在20例(22侧)跟骨骨折术后患者中，有1例出现切口边缘皮肤全层坏死，2例出现切口感染，感染率13.6%。皮肤并发症均发生在“L”形切口转折处偏远侧，其中SandersIII型1侧，IV型2侧，该3例患者手术均在伤后1周内进行，有2例因骨折粉碎，复位困难，手术时间达1.5h。2例患者行腓肠神经营养血管带蒂皮瓣修复创面，另1例经抗感染治疗，换药，扩创，胶布加压牵拉后伤口愈合。

　　3 讨论

　　目前大多数学者认为对于明显的移位骨折仍然需要手术治疗。但手术后切口皮肤感染坏死是跟骨骨折的一个重要并发症，Mudhaffar[1]报道跟骨骨折术后切口皮肤感染坏死的发生率是18.1%。Tennent[2]则统计感染率达到22%。作者的切口感染率是13.6%。究其原因，主要有以下几个方面。

　　3.1 跟骨的解剖特点及手术切口的选择

　　跟骨呈不规则几何形，外侧面较平整，上面通常以三个关节面与距骨相关连，外侧皮肤血供由后向前分别由跟外侧动脉、腓动脉穿支的降支、外踝前动脉和跗外侧动脉供给[3]。在跟骨骨折手术时通常取标准跟骨外侧“L”形切口，切口偏向跟腱和足后跟的后下缘，而不是正好位于外踝与足后跟边缘的中线上，且切口上端不超过外踝尖上方5cm。因切口过高，有可能损伤腓肠神经营养血管，对发生切口并发症时的二期修复造成影响;另外，跟骨后侧皮肤血供主要由跟外侧动脉供给，跟外侧动脉主干在跟骨后方也呈“L”形走向，如切口转折及水平方向过高，则极有可能损伤该动脉，皮肤容易发生缺血坏死，因此手术切口应“宁低勿高”。

　　3.2 手术适应症及时机的选择

　　对于闭合性骨折，CT显示关节内骨折移位超过2mm，关节外骨折足后跟部有骨实质的内外翻，或明显的扁平、增宽及压缩畸形等，为恢复关节面的连续性，减少远期创伤性关节炎的发生率，恢复足弓的高度，可考虑手术治疗[4]。但是，对于污染重的开放性跟骨骨折，或并发骨筋膜室综合症者，由于局部抗感染能力降低，感染可能性大及存在截肢可能，不宜行钢板内固定术。

　　手术时机的选择目前存在争议，张殿英等[5]认为，经过积极消肿和抗真菌治疗，可以把手术的最佳时间提前到伤后1周。本组3侧皮肤感染病例的手术时间均在伤后1周以内，手术时机选择在外伤后7～10d为宜。外伤至手术时间间隔超过14d，由于骨折复位困难，手术时间延长，则感染率又显著增高，可达到50%[2]。

　　3.3 手术操作方法不当

　　手术的粗暴操作是跟骨骨折术后切口皮肤感染坏死的重要因素之一，更应该强调无菌操作，在暴露跟骨的过程中要锐性切开及骨膜下剥离，全层皮瓣翻起，克氏针固定皮瓣时避免过大的张力。 “L”形切口转折处为皮瓣的尖端，在游离翻起皮瓣暴露跟骨的过程中容易损伤跟外侧动脉，因此，此处切口只能从远侧获取血供，局部血运差，抗感染能力降低，发现跟骨骨折切口感染坏死的部位大多在“L”形切口转折处偏远侧，也与此有关。

　　而足跟部皮肤增厚，切口远侧介于跟骨与皮肤之间是丰富的弹性脂肪组织，如果切开皮肤后即行皮下游离，容易发生脂肪液化坏死，是造成感染的因素之一。如果手术粗暴操作，则这种情况发生的可能性大大增加。此外，手术时间应严格控制，有文献[1]报道跟骨骨折手术上止血带时间如超过1.5h，则切口感染率明显上升。

　　3.4 术后伤口引流不畅

　　由于跟骨所处的部位及切口的特殊性，手术后伤口常引流不畅，容易积血而引起感染，故手术后要保持通畅的引流，最好应用负压吸引器。通常引流管放置2～3d，本组患者引流放置均超过2天时间，如渗出较多，还可适当延长放置时间。

　　【参考文献】

　　1 M..Al-Mudhaffar, C.V.R. Prasad, A.Mofidi. Wound complications following operative fixation of calcaneal fractures. Injury,2000,31:461.

　　2 T.D. Tennent, P.R. Calder, R.D. Salisbury, et al. The operative management of displaced intra-articrlar fractures of the calcaneum : a two-centre study using a defined protocol. Injury,2001,32:491.

　　3 钟世镇，徐达传，丁自海，主编. 显微外科临床解剖学. 济南：山东科学技术出版社，2000. 285.

　　4 Nicholas A. Abidi, Gary S. Gruen. Operative techniques in open reduction and internal fixation of calcaneal fractures. Operative Techniques In Orthopaedics, 1999,9:239.

　　5 张殿英，姜保国，付中国，等.跟骨解剖板治疗累及跟距关节的粉碎性跟骨骨折的临床研究.中华创伤骨科杂志，2003，5：197.