近远端胆管恶性肿瘤致梗阻性黄疸对比研究

　【摘要】 目的 研究近远端不同部位的胆管恶性肿瘤所导致的梗阻性黄疸肝脏不同病理改变。方法 选择近端胆管恶性肿瘤导致梗阻性黄疸67 例，远端胆管恶性肿瘤所致梗阻性黄疸54 例，手术留取未解除梗阻时的肝脏病理标本，采用免疫组化的方法显示TNF在肝脏中的表达，同时采用Sample-pci图像分析系统进行半定量分析。结果 TNF免疫组化染色显示肝脏细胞中存在大量阳性细胞，阳性细胞半定量分析可见，远端胆管恶性肿瘤梗阻性黄疸光密度值明显高于近端胆管恶性肿瘤梗阻性黄疸光密度值。结论 TNF是梗阻性黄疸中重要的致病因子，其在梗阻性黄疸肝脏中的表达程度与梗阻部位有密切关系。

　　【关键词】 梗阻性黄疸;TNF;免疫组化;半定量分析

　　Comparative Study of Obstructive Jaundice Caused by Different Partsof Carcinoma of Bile DuctWEI Jichao，LI Chunyou，LI Sen(The Hepatobiliary Department of Weifang Peoples Hospital of Shandong，Weifang 261042 China)Abstract：Objective To study pathological changes of the hepatic cell in obstructive jaundice caused by carcinoma of bile duct. Methods Immunohistochemistry showed the expression of TNF in the liver while using Sample-pci image analysis system for semi-quantitative analysis. Results There are lots of positive cells in immunohistochemistry and the optical density is different between the two types of carcinoma. Conclusions TNF is the important pathogenic factor in obstructive jaundice and is closely related to the degree of obstruction site.

　　Key words:obstructive jaundice; TNF-α; immunohistochemistry; semi-quantitative analysis

　　梗阻性黄疸(Obstructive Jaundice， OJ)是肝胆外科中常见的疾病，可对机体多个脏器产生损害，其致病机理涉及多种细胞因子与化学因子的参与，近几年研究表明，TNF-α是导致肝脏病理改变的关键因素。本研究通过观察不同部位梗阻性黄疸中TNF的表达情况，并探讨其机制从而指导临床工作。

　　1 材料和方法

　　1.1 材料

　　1.1.1 标本 收集潍坊市人民医院2000—2009年梗阻性黄疸手术病人未解除梗阻时肝脏标本121 例，胆总管近端梗阻67 例，男性45例，女性22 例，年龄52～79 岁，平均年龄62.3 岁，临床表现无痛性进行性黄疸，尿黄，大便发白，术前总胆红素为171～328 μmom/L,平均257 μmom/L;胆总管远端梗阻54例，男性36 例，女性18 例，年龄48～78岁，平均年龄59.1 岁，临床表现无痛性进行性黄疸，尿深黄，陶土样便，术前胆红素201～471 μmom/L，平均313 μmom/L。

　　1.1.2 试剂 鼠抗人TNF-α单克隆抗体购自北京中山生物技术有限公司，DAB显色试剂盒购自福州迈新生物技术开发有限公司。

　　1.1.3 仪器 Sample-pci图像分析系统，产自美国，OLYMOUS，BX50,PM-20,产自日本。

　　1.2 方法

　　1.2.1 免疫组织化学检测

　　常规二甲苯脱蜡，TNF-α采用胰酶修复。每张切片加内源性生物素阻断试剂盒中的试剂A和B，新配制的3%H2O2甲醇溶液孵育10 分钟，以阻断内源性过氧化物酶活性。0.5%小牛血清白蛋白封闭非特异性抗体， 加入一抗和二抗及链霉菌生物素蛋白——过氧化酶。DAB溶液显色，常规脱水、透明，中性树胶封片。所用PBS为10 mM、pH7.4。

　　1.2.2 结果的观察判定及统计分析

　　用免疫组织化学方法染色显示肝组织细胞TNF-α的表达情况;并用Sampl-PCI图象分析系统进行半定量分析。所得数据利用SPSS10.0统计学软件进行两个独立样本的t检验。

　　2 结 果

　　实验所见：大量染色阳性细胞主要位于肝小叶周边部、肝血窦(内皮细胞)，TNF-α主要在肝细胞胞浆里表达，部分浸润胆管区细胞，肉眼可见远端梗阻标本染色浓度高于近端染色浓度，Sampl—PCI图像分析系统进行免疫阳性细胞半定量分析，远端组平均光密度值高于近端组，差异有显著性(P=0.000)，见表1。表1 TNF-α免疫组化染色的OPTDM值结果

　　3 讨 论

　　梗阻性黄疸是一种多因素共同作用的结果，其可损害多种器官，多种组织的正常生理功能，最终导致多器官功能衰竭，肝脏是梗阻性黄疸中最易受到损害的器官，随着梗阻时间延长，肝细胞损害加重，究其原因可能由于：(1)肝脏胆汁淤积、胆盐、高胆红素对HC 的毒性作用;(2)肠道胆盐缺乏，清除LPS能力下降对HC造成损伤;(3)胆道高压造成肝脏微循环障碍，HC 缺血、缺氧及脂质过氧化损伤;(4)OJ时，肝脏细胞因子间的动态平衡严重失调[1]有学者提出 [2，3]：单核细胞或巨噬细胞在致炎因子的作用下，向肝脏积聚并被致敏，这些致敏的巨噬细胞在接触LPS后，会释放一些毒性细胞因子，如自由基、白三烯、TNF-α、IL-1等，从而造成HC的免疫性损伤。

　　研究发现肝功能异常和胆汁淤积主要与LPS诱生的TNF-α有关[4，5];并且认为其在OJ病程发展中具有重要作用。TNF-α，是1975 年由Caswel1首先发现并根据它具有使小鼠肿瘤发生出血坏死的生物学作用而命名。人TNF有两种分子形式，一种称为TNF-α，另一种称TNF-β。TNF-α是由激活的单一巨噬细胞、淋巴细胞和枯否细胞等分泌的一类具有多种生物学效应的细胞因子，可引起肿瘤组织出血坏死，也称恶病质素(cachectin);TNF-β由抗原或丝裂原刺激的淋巴细胞产生，具有肿瘤杀伤及免疫调节功能，又称淋巴毒素(1ymphotoxin，LT)。由于OJ时肝脏处于缺血缺氧状态，KC受LPS刺激可能会释放更多的TNF-α[6]，受损的HC则更易受到TNF-α的攻击，从而发生肝衰竭[7，8]。Grever等[9]认为TNF-α不但在OJ肝损伤中起作用，也是术后并发症的重要致病因子。贾士勇等[10]认为OJ时，肝组织分泌较多的TNF-α是导致肝脏病理改变的关键因素。伴发感染时，TNF-α进一步增多导致HC坏死增多，可能是胆道术后并发症的出现及高死亡率的原因之一。抑制TNF-α的合成将有益于减少OJ术后并发症的发生。

　　对于远端梗阻性黄疸其TNF染色量之所以大于近端梗阻性黄疸我们分析认为：近端恶性梗阻性黄疸：病变部位多位于胆囊管分叉以上至左右肝管分叉处，无胆囊及胆总管的扩张代偿能力，故大多数患者会在早期表现为迅速急进性黄疸，影响其日常生活而导致患者及时就诊。但患者此时距发病时间较短，肝功能受梗阻性黄疸影响时间较短，可能处于一个肝功能较好的状态。远端恶性梗阻性黄疸：病变部位位于胆总管远端，(胆囊管开口以下)病变部位包括胆总管下端，胰头，壶腹周围，此处的病变导致的胆道梗阻由于有胆囊(40～60 mL的容积代偿合对胆汁的浓缩)以及胆总管的代偿，特别是存在胆总管堵塞不全的情况时，其症状较近端恶性梗阻性黄疸进展为慢，胆红素水平较近端恶性梗阻性黄疸患者为低或相近，故大多数患者从发病到出现黄疸而导致患者就诊的时间较近端恶性梗阻性黄疸为长，肝功能受梗阻性黄疸的影响时间较近端恶性梗阻性黄疸为长。

　　因此临床实际工作中我们主张：近端恶性梗阻性黄疸不必行术前减黄等相关措施，只需药物保肝，限期手术。远端恶性梗阻性黄疸患者此时肝功能较差，如血清胆红素水平仍在343 μmol/L时则需在术前行术前相关措施(如外引流术：胆囊造瘘术、胆总管T管引流术、经皮肝穿刺胆道引流术(简称PTCD)、经内窥镜鼻胆管引流术(简称ERBD)，或内引流术：经内窥镜鼻导管引流术(简称ENBD)减黄，药物保肝，改善肝功能，择期手术。

　　【参考文献】

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　　[8] Nagakawa J.Involvement of tumor necrosis factor—alpha in the pathogenesis of activated macrophage—mediated hepatitis in mice[J]. Gastroenterology，1990，99：758-765.

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