进展期胃癌腹腔镜根治术的应用进展

   腹腔镜早期胃癌根治术自1994年日本Kitano等［1］初次报道以来，经过10余年的开展，技术上逐步成熟。它与开腹手术近远期疗效相当，已被新版的日本胃癌治疗规约承受为ⅠA期胃癌的规范治疗计划之一。随着对腹腔镜胃癌手术技术的不时成熟，设备及器械的更新，腹腔镜停顿期胃癌D2根治术在技术上的平安性、可行性已得到证明。但由于腹腔镜胃癌D2根治术的手术技术难度相对较大，是目前临床探究研讨的热点问题。

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    1  停顿期胃癌腹腔镜根治术应遵照的准绳

    在我国约90%的病例确诊时已为停顿期胃癌。目前，根治性手术切除依然是治愈胃癌的唯一途径。开腹胃癌根治性切除包括以下3个方面：(1)充沛切除原发灶及罹患的四周组织器官，保证足够的切缘；(2)彻底肃清胃周淋巴结；(3)完整消灭腹腔内零落的癌细胞。腹腔镜胃癌根治术也必需遵照上述开腹胃癌手术的根治准绳，才干保证理想的长期生存率。关于胃癌淋巴结肃清范围东西方存在较大争议。但是越来越多的研讨显现，胃癌D2根治术能明显进步停顿期胃癌患者的长期生存率而不增加胃癌患者术后并发症发作率及手术病死率。日本、韩国、中国及局部欧美学者主张和支持对停顿期胃癌根治性切除时采取普遍的淋巴结打扫［2］。局部欧美学者以为，普遍的淋巴结打扫增加了手术并发症发作率及手术病死率，不能进步胃癌患者的长期生存率，这主要是D2淋巴结打扫中局部采取了结合脾脏、胰腺局部切除术，增加了手术并发症发作率及术后病死率，未采取脾脏、胰腺局部切除的D2淋巴结打扫患者术后复发率显著低于D1淋巴结打扫的胃癌患者［3］。新版的日本胃癌治疗规约将胃癌D2根治术定为规范胃癌根治术，其顺应证为ⅠB期、Ⅱ期及局部Ⅲ期病例。
　
　　固然多数学者以为腹腔镜下行胃癌D2根治术在技术上可行，但腹腔镜胃癌D2根治术治疗停顿期胃癌顺应证仍存在争议。目前，已被认可的腹腔镜胃癌根治性手术的顺应证为肿瘤浸润深度在T2以内的胃癌患者［4］。而我国及欧美的一些学者以为，由于腹腔镜胃癌手术与开腹手术在手术方式及肿瘤根治彻底性方面是分歧的，关于肿瘤进犯浆膜面积较小的停顿期胃癌患者也可采取腹腔镜胃癌D2根治术作为临床探究性研讨［5-6］。关于胃癌伴大面积浆膜层受侵，或肿瘤直径>10 cm，或淋巴结转移灶交融并包绕重要血管和/或肿瘤与四周组织器官普遍浸润者则不宜采用腹腔镜手术。关于胃周淋巴结转移超越第2站，尚可行根治性切除的停顿期胃癌患者，因腹腔镜下行D3淋巴结打扫增加了手术的难度，亦不宜采用腹腔镜手术，而应采取开腹胃癌根治术，从而到达对胃癌的根治性切除，进步患者的5年生存率［7］。腹腔镜胃癌手术中遇到不能切除的停顿期胃癌，或呈现腹膜种植，或远膈部位转移等缘由无法停止根治性手术，但患者普通状况尚可，可经过腹腔镜行姑息性切除、胃空肠吻合或空肠造瘘等手术，可以缓解病症，防止胃癌出血、穿孔及幽门梗阻等，并可免除剖腹探查的创伤。

    2  停顿期胃癌腹腔镜根治术的临床疗效

    2.1  停顿期胃癌腹腔镜根治术的近期疗效

    目前关于腹腔镜手术用于治疗停顿期胃癌能否到达根治性切除仍存在争议。近年来，临床报道腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗局部较早期的停顿期胃癌患者，较开腹手术恢复快，其根治效果相当，近期疗效称心［8-10］。我院早期展开的105例腹腔镜胃癌手术结果显现，术后胃肠功用恢复时间为(3.5±1.4)d，下床活动时间为(3.0±1.6)d，进流食时间为(4.9±1.7)d，残端病理检查均未见癌细胞，近残端距肿瘤边缘均匀长度为5.9 cm，远残端均匀间隔为5.1 cm，均匀打扫淋巴结34.2枚，术后中位随访时间15个月。1例Ⅳ期胃癌伴腹水患者在术后3个月呈现腹腔复发及戳孔种植转移。术后2年内有4例ⅢB期胃癌患者呈现腹腔种植转移后死亡。3例ⅢB期胃癌患者呈现肝脏转移后死亡。其他患者均健在，获得了良好的疗效［5］。

    2.2  停顿期胃癌腹腔镜根治术的远期疗效

    腹腔镜停顿期胃癌远期疗效是临床关注的热点问题。Huscher等［11］报道59例患者随机30例行腹腔镜手术治疗，另外29例行开腹手术作为对照，其中停顿期胃癌患者腹腔镜组17例，开腹组20例，结果显现开腹组与腹腔镜组5年总生存率分别为55.7%、58.9%，无瘤生存率分别为54.8%、57.3%，两组术后5年生存率差别无统计学意义。Tanimura等［12］报道51例停顿期胃癌患者行腹腔镜胃癌D2根治术，术后有2例复发，均匀随访时间为44个月，生存曲线与分期相似的65例同期开腹胃癌D2根治术患者相当。Huscher等［6］报道44例胃癌患者行腹腔镜胃癌根治术，其中32例为停顿期胃癌，均匀随访24.7个月，未发现戳孔种植，有9例患者术后复发，其中8例死亡，1例术后2年复发仍生存，总的3年生存率为75%。Azagra等［13］报道101例停顿期胃癌行腹腔镜胃癌手术，5例术后2个月内死亡，87例均匀随访时间41个月(7～129个月)，10例不能切除的患者均匀生存时间为4.5个月，10例姑息性切除的患者均匀生存时间为7.1个月，根治性切除术后患者5年生存率为34%。由于随访时间较短，病例数少，上述报道多为回忆性研讨，其远期疗效仍需大宗病例的多中心临床前瞻性随机对照研讨加以印证。

    2.3  停顿期胃癌腹腔镜根治术的并发症

    关于腹腔镜胃癌根治术的手术并发症文献报道不一。日本内镜外科协会调查结果显现腹腔镜辅助远端胃癌根治术手术并发症发作率及病死率分别为为12%、2.0%，而开腹胃癌D2根治术手术并发症发作率及术后病死率分别为10.2%～14.4%、0～1.2%［14］。腹腔镜胃癌根治术的手术并发症与开腹手术相似，主要有切口感染、吻合口出血、腹腔内出血、吻合口瘘、十二指肠残端瘘及戳孔种植等。相关于开腹手术，腹腔镜胃癌根治术手术并发症发作率较低［11，15］。我院105例腹腔镜胃癌根治术报道结果显现，术后有7例患者发作手术并发症，分别为十二指肠残端瘘3例，其中1例呈现腹腔内出血，切口感染1例，胃无力症1例，肺部感染2例［5］。要胜利完成腹腔镜胃癌根治术，降低手术并发症的发作率，要有纯熟开腹胃癌根治术经历根底以及纯熟的腹腔镜操作技术，能纯熟运用各种腹腔镜器械及各种胃肠吻合器，从而减少腹腔内出血、吻合口出血、吻合口瘘和十二指肠残端瘘的发作率。

    3  停顿期胃癌腹腔镜根治术存在的问题

    随着腹腔镜胃癌手术经历的积聚，腹腔镜器械的不时改良，临床报道腹腔镜手术治疗停顿期胃癌逐步增加，但仍存在一些问题亟待处理。

    3.1  停顿期胃癌腹腔镜根治术后腹腔癌肿播散及戳孔转移问题

    由于停顿期胃癌行根治性切除术后仍容易呈现腹膜种植及肝脏转移，CO2气腹能否促进停顿期胃癌术后肿瘤复发及转移目前仍无定论，依然是外科医师关注的焦点。胃癌腹腔种植转移与胃浆膜受累状况有关，当胃癌进犯浆膜层时，腹腔零落癌细胞阳性率随着进犯面积增加而增加。当胃癌腹腔零落癌细胞阳性时，腹腔镜术后戳孔及腹腔种植与转移可能性大大增加。停顿期胃癌行腹腔镜胃癌根治术目前临床报道例数较少，尚无腹腔镜胃癌术后腹腔癌肿播散及戳孔种植增加的临床报道，目前以为发作种植转移可能的机理有：(1)手术操作不当使癌细胞零落至腹腔，癌细胞与手术切口、戳孔直接接触；(2)循环的CO2可能将有生机的零落肿瘤细胞携带到压力最低的戳孔部位招致种植；(3)手术时间延长，术后机体免疫功用降落；(4)CO2致使腹腔部分免疫抑止较大［15］；(5)充入的CO2气体改动了癌细胞内外的H＋浓度，pH降落，并将需氧代谢转变为厌氧代谢，有利于肿瘤的生长［16］。腹腔镜术后腹膜上皮的间皮细胞形态改动及间皮细胞间衔接明显断裂，深及基底膜，腹膜下及戳孔四周发现肿瘤细胞吸附，间皮细胞形态改动，分泌透明质酸增加，ICAM1表达增加，有利于癌细胞黏附［17］。因而，关于腹腔镜下探查到胃浆膜面有较大面积受侵者，特别是浆膜面受侵属于多彩洋溢结节，腱状结节及扁平结节形者，采用腹腔镜手术应谨慎。另外，术中应采取相应的维护措施防治胃癌腹腔种植及戳孔转移。

    3.2  停顿期胃癌腹腔镜根治术的推行

    目前，腹腔镜治疗早期胃癌已获得较大停顿，其疗效肯定，在日本已成为ⅠA期胃癌的规范治疗计划之一。我国以停顿期胃癌为主，国内仅有少数单位展开腹腔镜胃癌手术，关键问题是腹腔镜胃癌D2根治术操作难度大，医生学习曲线较长。要推行腹腔镜胃癌根治术，有必要树立腹腔镜胃癌手术操作标准及专业的腹腔镜胃手术培训基地。

    4  停顿期胃癌腹腔镜根治术的应用前景

    腹腔镜在胃癌手术中的应用国内外报道日益增加，是胃癌外科治疗的一种开展趋向。日本和意大利最近的一些报道显现腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗停顿期胃癌(T2N0)获得了良好的远期效果［14］。日本胃癌协会指南将腹腔镜胃癌D2根治术作为治疗较早期的停顿期胃癌新的临床研讨治疗选择［18］。我国及欧美一些国度的临床报道显现腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗ⅠB期、Ⅱ期及局部Ⅲ期胃癌患者是平安、有效的。腹腔镜结直肠癌手术展开初期，关于能否到达肿瘤根治以及能否增加腹腔种植及切口转移存在较多争论，但经过10余年大宗病例的前瞻性比照临床研讨标明，腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术相比，其复发率及长期生存率差别无统计学意义，证明了腹腔镜用于结直肠癌的手术是平安有效的［19］。关于停顿期胃癌腹腔镜手术的平安性与疗效目前尚缺乏多中心的前瞻性、随机、对照研讨结果来评价腹腔镜手术的优劣。但我们置信，正如结直肠癌腹腔镜手术的展开一样，外科医师只需严厉控制手术的顺应证，手术中严厉遵照胃癌手术的无瘤准绳和规范的根治范围，腹腔镜胃癌根治手术除了其微创的优势外，也可以获得与开腹手术同样的远期治疗效果。

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