逆行分叉式髓内针治疗肱骨中下段骨折20例临床分析
【关键词】 逆行; 分叉式髓内针; 肱骨中下段骨折
肱主干骨折是临床常见的骨折，占全身骨折的1.31%[1]，其中肱骨中下段占有相当比例。以往普通采用外固定治疗，近年来逆行分叉式髓内针治疗肱骨骨折获得良好效果，正越来越被临床注重。我院于2000年8月至2008年 8月期间应用逆行分叉式髓内针治疗肱骨中下段骨折20例，获得良好的临床效果，现报告如下。
1 对象与办法
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1.1 病 例
本组20例，男15例，女5例，年龄20～67岁，均匀33.4岁。骨折部位均为肱骨中段至肱骨鹰嘴窝上5.0 cm内。左侧11例，右侧9例。依照AO/ASIF分型：A1型9例，A2型3例，B1型2例，B2型2例，B3型2例，C1型2例。致伤缘由：车祸伤13例，高处跌落伤4例，重物压砸伤3例。一切病例从受伤到承受手术的时间为2～12 d。均为新颖骨折。兼并有桡神经损伤5例，植骨患者5例，其中有3例为开放性骨折。
1.2 手术办法
入院后局部患者暂以U型石膏外固定，避免桡神经损伤。健侧肢体摄片，丈量侧位X线片上肱骨中下1/3髓腔直径，以及肱骨大结节至鹰嘴窝上方1～2 cm的间隔，作为选择髓内针直径和长度的根据。
在臂丛麻醉下，患者取健侧卧位，老年患者则取仰卧位，前臂置于胸前，患侧肩下垫枕。3例开放性骨折均常规清创缝合，其他依照闭合性骨折处置。
1.3 术后处置
① 术后垫高患肢，预防性运用抗生素5～7 d，桡神经损伤者继续应用神运营养药物。② 颈腕带悬吊，24～48 h内拔出引流管。3 d后开端肘关节屈伸活动。肩关节可作前屈、后伸及外展活动，在肩关节前屈、外展同时作上臂旋转活动。4周后逐渐加大功用锻炼幅度。对B、C型骨折患者三角巾悬吊时间可依据状况延长，功用锻炼时间恰当推延，增强在悬吊时的扣肘。其中9例术后即行上肢持续被动运动(continuous passive motion, CPM)功用锻炼。③ 术后每月复查1次，摄X线片理解骨痂生长状况，检查肩肘关节功用，指导功用锻炼和力气锻炼。在X线检查发现肱主干四周骨桥构成之前不允许停止旋转活动。
2 结 果
均匀手术时间为90 min。本组病例均取得随访，随访时间6～38个月，均匀21个月，骨折临床愈合时间为8～22周，均匀14周。本组无肩肘关节功用障碍，无伤口感染、骨髓炎，无内固定物松动、折断和骨不连、再骨折等并发症。术后肩关节评价，依据美国Michael Reese治疗中心评分规范[2]：优(80～100分)16例，良(70～80分)4例，可(60～70分)0例。肘关节功用按孙向华[3]采用的规范，优14例，良6例，优秀率为100%。术前5例兼并桡神经损伤者术后2～10周均恢复。
3 讨 论
关于肱骨中、下段骨折临床上能够采取手法复位并夹板外固定或髓内针内固定等手腕治疗。而近年来采用逆行分叉式髓内针的治疗办法，具有省时、省事、固定结实、并发症少等优点，正越来越被临床注重。
3.1 顺应证
逆行分叉式髓内针适用于骨折平面在肱骨大节结以下5.0 cm至尺骨鹰嘴窝上6.0 cm处的各品种型骨折,特别适用于多发性骨折、粉碎性骨折、多处多段性骨折、病理性骨折和骨折不愈合的患者，对钢板或外固定支架固定失败的肱骨骨折及因骨质疏松钢板不能有效固定者,均不失为一种良好的内固定办法。
3.2 逆行分叉式髓内针治疗肱骨中下段骨折的优点
① 逆行插钉技术治疗肱骨中下段骨折仅需劈开肱三头肌下段3.0～5.0 cm，对肱三头肌功用恢复影响小，利于术后早期停止功用锻炼。② 切口小，骨膜剥离少，可以最大限度地维护骨膜及四周的神经，为骨折愈合提供了良好的生物学环境。③ Lin等[6]对顺行和逆行髓内针治疗肱主干骨折停止了生物力学的比拟，以为逆行髓内针在肱骨中下段的力学稳定性上明显优于顺行髓内针。④ 并发症少。传统的顺行插钉术，容易惹起肩袖损伤、肩峰撞击征及疼痛等[7]，而逆行插针可防止上述问题，术后肩肘关节功用优秀率高[8]，同时处理了顺行交锁钉容易并发腋神经伤的问题[9]。⑤ 逆行分叉式髓内针可完成双向自锁，能防止横向交锁带来的一系列并发症。⑥ 髓内针在骨组织和针体之间提供平均的弹性应力、有良好的抗旋转、抗紧缩作用，能较好地处理骨质疏松状况下的固定问题，契合BO理论及生物学固定请求。⑦ 取钉简单。本组20例患者均无取出艰难。
3.3 其他治疗办法的缺乏
夹板外固定常不能维持对位,可惹起骨折别离、成角移位、临近关节生硬,以至可惹起骨筋膜室综合征等严重并发症;加压钢板内固定会产生应力集中，螺钉松动或者骨质疏松;顺行髓内针治疗可惹起肩袖损伤和关节僵直等。
3.4 并发症的治疗及预防
① 桡神经损伤：肱骨中、下段骨折常并发桡神经损伤，其发作率在2%～23%[10-11]，对仅有桡神经刺激病症者,停止察看治疗，大多可自行恢复;对伴有桡神经损伤病症者，应及早行手术探查。本组有5例兼并桡神经损伤患者，均实行一期植骨，术后效果称心。② 延迟愈合或不愈合：有报道显现，激进治疗骨不连发作率2%～5%，手术治疗骨不连发作率高达25%[12]。肱主干骨折以中段最多，中、下1/3段骨折不愈合率为最高[12]。其主要影响要素：① 肱骨中下1/3段骨折易致滋养动脉损伤;② 手术的干扰;③ 内固定不结实;④ 扩髓时产热招致的骨坏死增加术后骨不连的发作率。其预防措施有：① 防止骨折断端构成间隙，大多数学者主张手术治疗[13]，普通采用植骨加内固定办法;② 早期复位;③ 固定要完善，尽量采取非手术复位法;④ 尽早功用锻炼，定期复诊。本组无1例延迟愈合患者。
总之，逆行分叉式髓内针治疗肱骨中下段骨折，具有创伤小、内固定稳定、允许早期活动、骨折愈合率高、再次手术取出便当等特性,契合微创操作及生物学接骨的理念，是一种理想的内固定治疗办法。
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