选择性头部亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病的安全性
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【关键词】 低温，人工; 缺氧缺血，脑; 治疗结果
足月儿急性围产期缺氧所致的缺氧缺血性脑病(HIE)均存在高致死率和高致残率，目前尚缺乏明白有效的治疗办法。动物实验研讨证明，脑温降低2～5 ℃对成熟脑和未成熟脑缺氧缺血性损伤具有显著维护作用[12]。多中心、随机对照亚低温治疗HIE的临床研讨均证明了亚低温治疗重生儿HIE是平安的，并可改善神经系统的预后[35]。笔者自2002年5月开端亚低温治疗重生儿HIE的临床研讨及疗效察看，报告如下。
1对象和办法
1.1病例选择选择2002年5月～2006年5月入住福建省重生儿救护分中心NICU的足月重度窒息重生儿。入选规范：(1)足月儿体质量≥2 500 g，性别不拘;(2)生后<6 h动脉血气剖析pH<7.05或碱剩余(BE)≤16 mmol/L;生后≥5 min
Apgar评分≤5分(满足其中任何一个条件即可);(3)生后<6 h呈现脑损伤表现：临床神经系统病症和体征如惊厥、昏迷、肌张力低下、反射异常和呼吸暂停等。呈现(契合)下列状况者予删除：(1)生后>6 h;(2)大剂量苯巴比妥的预防性应用;(3)先天畸形;(4)其他颅内损伤、严重颅内出血、颅骨骨折;(5)严重脏器功用不全，如心力衰竭、休克、肺动脉高压及出血倾向;(6)严重贫血。契合入选规范病例，随时与上海实验中心联络，决议随机进入SHC组或对照组。SHC组告知患儿家眷同意并签字。
本组共54例患者契合足月儿HIE重度诊断规范，随机均分为选择性头部亚低温(SHC)组和对照组，并在出生后<6 h入院治疗。2组胎龄、体质量、头围、Apgar评分、血气剖析等具可比性(t检验，P>0.05,表1)。 表 1对照组和SHC组患儿治疗前临床根本材料n=27.除Apgar评分为例数外，表中数据为x±s.SHC：选择性头部亚低温;BE：碱剩余;PCO2：二氧化碳分压;1 mmHg=133.3 Pa.
1.2办法2组均维持良好的通气，维持脑和全身良好的血液灌注，维持血糖在正常高值(4.16～5.55 mmol/L),控制惊厥，降颅压及消弭脑干病症(三支持三对症)治疗。
SHC组采用选择性头部亚低温治疗。降温办法：将冷帽包住患儿头部，采用重生儿医用降温仪(YJW60804F型，湖南衡阳无线电总厂)，以鼻咽温度为温控规范，由计算机自动控制调整冷帽水温，维持鼻咽温度为(34±0.2)℃，持续72 h;同时监测鼓膜温度及直肠温度。在开端施行亚低温时，关闭辐射床20～30 min以加速冷却，在肛温<35.5 ℃时重开辐射床。中止头部亚低温治疗后自然复温，必要时给予远红外辐射复温。对照组则不停止亚低温治疗。2组均常规应用1.6二磷酸果糖、复方丹参营养神经药，10～14 d为一疗程，均无用高压氧治疗。治疗过程中，均持续停止心电监护，于进入治疗0，12，24，48，72，96 h各记载监测值1次。
治疗察看至96 h为有效病例。亚低温组有效病例21例，对照组有效病例20例。
1.3监护指标心率、心律、呼吸频率、呼吸暂停时间、经皮氧饱和度、无创血压等。同时监测血气剖析及电解质、肝功用、肾功用、血糖每天1次。治疗1周内完成脑电图检查，2周内完成头颅CT检查。
1.4统计学处置计量材料以x±s表示，组间比拟采用t检验;计数材料采用卡方检验。应用SPSS 13.0 统计软件停止统计学处置。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1亚低温施行SHC组鼻咽温度降至34 ℃所需时间为(50±20)min;降温初期鼻咽直肠温差为(1.5±0.3)℃，降温至72 h鼻咽直肠温差为(0.5±0.1)℃。对照组鼻咽、鼓膜、直肠温度均维持36.0～37.5 ℃。
2.2平安性评价2组治疗后均未呈现严重心律失常、静脉血栓、硬肿等严重不良反响，不同时间心率、呼吸、血压、血气、电解质检测结果见表2，3。
2.32组治疗中均有呈现电解质、肾功用、心功用、血液系统异常及感染病例等不良状况见表4。
2.4转归入院<96 h，对照组放弃治疗4人，死亡3人;SHC组放弃4人，死亡2人。 庄德义等：选择性头部亚低温治疗重生儿缺氧缺血性脑病的平安性表3治疗后不同时间2组患儿血气和电解质的变化表 4治疗期间2组患儿普通不良状况SHC：选择性头部亚低温.除均匀心率战争均血小板外，表中数据为例数.
3讨论
HIE是指围产期窒息招致脑的缺氧缺血性损伤，依据病程可分为原发性损伤和继发性损伤，后者始于生后6～8 h，可持续数周，表现为神经细胞的坏死和凋亡。SCH疗法是指采用人工诱导办法将体温降落2～5 ℃，以到达治疗目的。与其他治疗办法相比SHC治疗具有平安、简捷、适用和有效等优点，是最有可能向临床推行的神经维护措施。自20世纪90年代以来，多中心、随机对照亚低温治疗重生儿HIE的临床研讨证明了其应用的平安性和有效性，并且减少了重生儿HIE惹起的神经系统后遗症的发作率和致残水平〔48〕。其可能的作用机制为：(1)降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸堆积;(2)维护血脑屏障，减轻脑水肿;(3)抑止乙酰胆碱、儿茶酚胺以及兴奋性氨基酸等内源性毒性物质对脑细胞的损伤作用;(4)减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用;(5)减少脑细胞构造蛋白毁坏，促进脑细胞构造和功用修复;(6)减轻洋溢性轴索损伤。
目前，治疗性低温分为轻度低温(35～33 ℃)、中度低温(32～28℃)和深度低温(27～17 ℃)，中度和轻度的低温统称为亚低温。动物实验研讨发现,体温<32 ℃易惹起全身不良反响，如低血压、肺动脉高压和严重的心律失常等心血管系统并发症;出血或静脉血栓的构成、血小板(PLT)减少和弥散性血管内凝血(DIC)等凝血功用异常;由于适度低温可抑止免疫功用，使严重感染的发作率增加;另外适度低温还可招致内环境失调，如电解质失衡、高血糖或低血糖、酸碱失衡、肝功用和肾功用异常。虽然低温的脑维护作用与降温幅度有关，但思索到可能呈现的不良反响，目前多采用33～35 ℃亚低温治疗。小范围的临床研讨也标明，SHC治疗重生儿HIE在临床上是可行的和具有脑维护趋向，且相对平安。但小范围的临床研讨报道仅能发现常见的或严重的不良反响，而且缺氧缺血性脑损伤(HIBD)患儿自身也能够呈现多器官的功用损伤，因而虽然统计学上没有发现SHC与常温治疗在不良反响方面的差异，但还不能证明其能否平安[911]。因而SHC用于治疗重生儿HIE临床应用推行之前，停止平安性的研讨是必需的。
本组材料中，治疗期间SHC组患儿的心率比对照组降落20～30 min-1，但心率均>80 min-1，随温度的恢复心率也逐步恢复;血清K+、Na+和Ca2+均值、低钾血症或高钾血症、低钠血症、低钙血症、低血糖和高血糖的发作率2组比拟差异无统计学意义，提示SHC治疗重生儿HIE不会招致内环境紊乱。尿素、肌酐均值和异常发作率、尿量减少的发作率2组比拟无统计学意义，提示 SHC对肾功用无显著影响。PLT均值和PLT减少的发作率2组间无统计学差别，提示SHC对PLT无显著影响。
亚低温疗法最大的反作用为硬肿及弥散性血管内凝血(DIC)[5]。笔者的研讨标明，在SHC治疗期间无一例患儿呈现硬肿、DIC、大静脉血栓、难于纠正的低血压和肺动脉高压。2组患儿主要死亡缘由均为重度脑病、呼吸衰竭等，但差异无统计学意义，提示SHC治疗重生儿HIE没有严重的不良反响，阐明SHC分离全身轻度低温(直肠温度维持在34.5～35 ℃),维持72 h,治疗足月重生儿HIE是可行和平安的。
【参考文献】
[1]Ohmura A，Nakajima W，Ishida A，et al. Prolonged hypothermia protects neonatal rat brain against hypoxicischemia by reducing both apoptosis and necrosis[J]. Brain Dev, 2005,27(7):517526.
[2]Tooley J R，Satas S，Porter H S，et al. Head cooling with mild systemic hypothermia in anesthetized piglets is neuroprotective[J]. Ann Neurol, 2003,53(1):6572.
[3]周文浩,邵肖梅,张旭东,等. 选择性头部降温治疗重生儿缺氧缺血性脑损伤的初步评价[J]. 中华儿科杂志, 2001,39(3):198201.
[4]Gluckman P D,Wyatt J S,Azzopardi D,et al. Selective head cooling with mild systemic hypothemia after neonatal encephalopathy: multicentre randomized trial[J]. Lancet, 2005,365:663670.
[5]Eicher D J,Wagner C L,Katikaneui L P,et al. Moderate hypothermia in neonatal encephalopathy: Efficacy outcomes[J]. Pediatr Neurol, 2005,32:1117.
[6]Eicher D J,Wagner C L,Katikaneui L P,et al. Moderate hypothermia in neonatal encephalopathy: safety outcomes[J]. Pediatr Neurol, 2005,32:1824.
[7]邵肖梅,周文浩,程国强,等. 选择性头部亚低温治疗重生儿缺氧缺血性脑病平安性临床多中心研讨[J]. 中国循证儿科杂志, 2006,1(1):2025.
[8]邵肖梅,周文浩,程国强,等. 选择性头部亚低温治疗重生儿缺氧缺血性脑病多中心临床研讨阶段性疗效剖析[J]. 中国循证儿科杂志, 2006,1(2):99105.
[9]Wang L S，Yu L J，Shao X M. Effects of moderate hypothermia on mitochondria function and neuronal apoptosis after hypoxiaischemia brain damage in neonatal rats[J]. J Fudan Univers(Med Sci), 2003,30(2):9598.
[10]Gunn A J,Gluckman P D,Gunn T R. Selective head coling in newborn infants after perinatal asphyxia： a safety study[J]. Pediatrics， 2003,102(1):885892.
[11]Thoresen M，Whitelaw A. Cardiovascular changes during mild therapeutic hypothermia and rewarming in infants with hypoxicischemic encephalopathy[J]. Pediatric，2000,106(1):9299.