重度高胆红素血症新生儿的听力损伤分析
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【关键词】 高胆红素血症 重生儿 听力受损者 诱发电位 听觉 脑干
A study of neonatal hearing loss induced by severe hyperbilirubinemia
CHEN Jian-ping, DENG Peng, QIN Wei-hong, MA Zhao, LIN Xi-ping
1. Department of Pediatrics, the People\'s Hospital of Liuzhou City, the Fifth Affiliated
Hospital of Guangxi Medical University, Liuzhou, Guangxi 545001, China;
2. Department of Otolaryngology, the People\'s Hospital of Liuzhou City, the Fifth
Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Liuzhou, Guangxi 545001, China
Abstract: Objective To evaluate the characteristic pattern and risk factors of hearing loss in neonates with severe hyperbilirubinemia. Methods Auditory brain-stem response (ABR) was measured in 35 neonates with severe hyperbilirubinemia. They were assigned in group A (21 cases, receiving exchange transfusion treatment) and group B (14 cases, receiving no exchange transfusion treatment). Those hearing impaired neonates were rechecked via ABR after 3 months. Results In group A, the mean hearing threshold was (57.14±19.91)dBnHl, and group B was (63.93±20.97)dBnHL, there was no statistical difference (P>0.05). The mean hearing threshold of ABR, full wave deletion of ABR and incidence of severe abnormality in group A were lower than those in group B (P<0.05). In 90dBnHL short sound stimulation, the abnormality of wave Ⅰ and interpeak latencies Ⅰ～Ⅴ waves were significant differences (P<0.05). A follow-up of 3 months showed that the recovery of ABR abnormality was significant difference between these two groups (P<0.05). Conclusion The incidence of ABR abnormality in neonates receiving exchange transfusion was less than those without exchange transfusion, and there were higher recovery rate of ABR abnormality in neonates receiving exchange transfusion. Early exchange transfusion can relieve abnormal degree of ABR. It is necessary to carry out early hearing screening and periodic follow-up in neonates with severe hyperbilirubinemia.
Key words: hyperbilirubinemia; neonates; hearing impaired persons; evoked potentials, auditory
高胆红素血症是重生儿常见病，也是招致重生儿听力损伤的最常见高危要素之一，有报道[1]以为高胆红素血症患儿听力损伤发作率约为18%，重度需换血治疗的高胆红素血症患儿听损伤的发作率为35%。血清游离胆红素超越342μmol/L时可透过血脑屏障，如得不到及时诊断和治疗，发作急性胆红素脑病(acute bilirubin encephalopathy)，如不能及时干预治疗，招致中枢神禁受损，将会不同水平的呈现神经肌肉不谐和、听力损伤、智能发育障碍等后遗症[2]。因而，早期发现重度高胆红素血症患儿的听力损伤，及早停止干预治疗，对减少聋哑残病发病率及进步社会顺应才能起着重要作用。
1 材料与办法
1.1 普通材料
全部病例来自2005年7月～2008年7月在我院NICU住院的重生儿，选取35例重度黄疸儿(血清总胆红素值>342μmol/L)，其中男20例，女15例，胎龄31～42周，出生体重980～2500g。依据临床能否施行换血治疗(连续同步动静脉换血术)分为两组，A组(换血治疗)21例;B组(未换血治疗)14例。A组的血清总胆红素值高于B组[(433.58±77.64)μmol/L vs(393.64±33.65)μmol/L，t=2.08，P<0.05]。两组在性别、胎龄、出生体重、出生时Apgar评分、母妊娠期有感染史、母妊娠期应用耳毒性药物史以及家族有觉得神经性耳聋患者等构成比上差别均无显著性。两组患儿未有颅面构造异常以及各种综合征。
1.2 办法
ABR测试时龄为生后3～28天。测试大多在安静睡眠状态下完成，哭闹婴儿给予口服10%水合氯醛液0.5ml/kg，入睡后测试。仪器为美国IHS公司消费的Smart-EP听性脑干诱发电位检查仪。测试在电屏蔽隔声室中停止听性脑干诱发电位(auditory braintem response,ABR)监测。采用连续短声交替波刺激受检耳，滤波带宽100～3000Hz，扫描时间10ms，叠加次数1024次，刺激反复率19.3次/s，每耳至少反复2次，以能引出可反复波Ⅴ的最小声压级作为ABR阈值。察看ABR的反响阈，以及在90dBnHL的短声刺激下Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波埋伏期和波间期。对测试后有异常者3个月后停止ABR测试随访察看。
1.3 结果判别规范
ABR异常规范：Ⅴ波反响阈≥40dBnHL为听力异常(其中40～70dBnHL为轻度，71～90dBnHL为中度，>90dBnHL为重度听力异常);ABR各波缺失;各波埋伏期、波间期大于本听力中心正常值的±2s均视为异常。
1.4 统计学剖析
一切数据经SPSS 11.5 For Windows停止统计学处置，计量材料采用t检验，计数材料采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组ABR异常状况的比拟
两组听反响阈差别无显著性(P>0.05)，ABR反响阈增高、ABR全波缺失及重度耳发作率的差别有显著性(P均<0.05)，见表1。提示换血患儿ABR异常水平要轻于未换血患儿。表1 两组患儿ABR异常状况的比拟(略)
2.2 两组在90dBnHL短声刺激下异常波埋伏期和波间期的比拟
在90dBnHL短声刺激下，两组Ⅰ波埋伏期异常及Ⅰ～Ⅴ波间期异常的差别有显著性(P均<0.05)，而Ⅲ波、Ⅴ波埋伏期的异常和Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ波间期异常的差别无显著性(P均>0.05)，见表2。 表2 两组患儿在90dBnHL短声刺激下异常波埋伏期和波间期的比拟 (略)
2.3 3个月后两组复查ABR的结果比拟 关于初次ABR检查有异常者，3个月后随访，两组ABR异常恢复率的差别有显著性(P<0.05)，见表3。提示换血患儿的恢复率要好于未换血患儿。表3 3个月后两组患儿复查ABR的结果比拟(略)
3 讨论
血清游离胆红素有一定毒性，浓度到达一定程度时可危害患儿的神经系统，呈现神经肌肉不谐和、耳聋、智能发育障碍等后遗症。胆红素损伤重生儿中枢神经系统的机制，通常以为由于重生儿早期血脑屏障单薄，血清中增高的游离胆红素可透过血脑屏障，损害神经细胞，最常进犯基底节部位，严重时小脑、延脑、大脑半球均可受累。胆红素对神经细胞的毒性作用分为汇集、分离、堆积三个步骤，前两个步骤神经细胞的损伤是可逆的，称为急性胆红素脑病或亚临床型胆红素神经中毒性脑病，临床可无病症，但会惹起ABR变化[3，4]。胆红素损伤细胞的各种生物膜，影响神经细胞的氧化磷酸化、DNA合成、神经递质合成及突出传送，并能抑止并改动Na+-K+-ATP酶的活性，致神经传导减慢，最先侵及四周听神经，进而累及中枢，这是形成听力损伤的主要缘由[5，6]。
ABR作为听力筛查的办法之一，能够筛查从外周听功用到大脑皮层的整个听觉通路，对听损伤既能够定性又能够定量，无疑成为重生儿听力筛查客观、精确、全面的金规范[7]。ABR的Ⅰ波反映听神经传导功用，Ⅲ波反映脑干橄榄核功用，Ⅳ～Ⅴ复合波代表下丘脑功用，正常重生儿ABR波形以Ⅰ、Ⅴ波分化最好，呈现概率为100%，Ⅱ波，Ⅲ波呈现概率为60%，Ⅳ波呈现的概率为40%，有时可构成Ⅳ～Ⅴ复合波[8]。我们的研讨显现，在90dBnHL短声刺激下，换血与未换血患儿ABR差别主要表如今Ⅰ波埋伏期及Ⅰ～Ⅴ波间期的异常，阐明重度高胆红素血症患儿的ABR变化以四周性听力损伤为主。可能缘由为[9]：①听觉系统的成熟次第是从外周到中枢的，即四周性听觉机制发育成熟度比中枢性好，代表耳蜗及听神经的Ⅰ波主要在出生前发育，故高胆红素血症时更容易惹起四周性损伤。②当胆红素在听神经或耳蜗神经核堆积时会招致四周性听力损伤，其听阈值增高，各波埋伏期延长，当胆红素浓度超越正常代谢量时可经过血脑屏障，招致脑损伤时波间期延长。
我们的研讨结果还提示，即使换血组入院时血清总胆红素值高于未换血组(433.58±77.64)μmol/L vs (393.64±33.65)μmol/L，P<0.05，但在ABR听力损伤评价的主要指标上，如ABR反响阈增高、ABR全波缺失及重度耳发作率上，换血组ABR异常水平要轻于未换血组。并且在日后的随访观测中，换血患儿的恢复率亦好于未换血者。阐明关于重度高胆红素血症患儿，临床到达换血治疗规范时，及早停止换血治疗能减轻听力损伤的水平，即便当时因急性胆红素脑病形成听力障碍，后期亦有较好的恢复率。这与国内胡海燕[10]、温瑞金[11]等的研讨结论相分歧。同时也证明高胆红素血症时，听觉功用的异常是由于高胆红素惹起外周神经髓鞘变性及急性胆红素脑病使脑干功用暂时性低下所致，随病情好转，胆红素程度降落，数月后ABR有所恢复，以至可达正常[12]。
鉴于胆红素对神经毒性作用的可逆性，重生儿临床医师应该参照中华医学会儿科分会重生儿学组引荐的黄疸干预计划[13]，及时、正确处置好重生儿高胆红素血症。早期发现高胆红素血症患儿的听力障碍、早期采取干预治疗措施，是使其取得言语才能、完善智力的关键。
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