重症肌无力危象的急救与护理重症肌无力危象的急救与护理

　　【摘要】 通过对12例重症肌无力危象患者实施救治，作者认为，危象发生时须争分夺秒进行抢救，维持呼吸道通畅，勤吸痰液，积极配合医生气管插管，气管切开及人工呼吸，严密观察病情变化，采取有效的护理措施是抢救成功的关键。 

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　　【关键词】 重症肌无力危象 急救 护理

　　重症肌无力(MG)是一种表现为神经-肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病。临床特征为一部分或全身横纹肌软弱和异常易于疲劳，通常在活动后加剧，休息后减轻，如果急骤发生呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能时，称为危象，分三种：肌无力危象，反拗性危象，胆碱能性危象。一旦发生危象，病势凶险，若不及时抢救，大多因呼吸骤停而死亡。我院在2000~2005年救治了12例重症肌无力危象患者，经积极抢救与护理，收到良好效果，现将其急救治疗与护理体会报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组12例MG危象患者均依据典型的临床表现及新斯的明实验确诊。其中男3例，女9例，年龄15~47岁，平均31.2岁，共发生15次危象，其中肌无力危象11次，胆碱能危象3次，反拗性危象1次。

　　1.2 方法 卧床休息。避免过度疲劳，禁止使用阻滞突触传递或抑制呼吸肌的药物，应用胆碱酯酶抑制剂(ChEI)，必要时配合应用肾上腺皮质类固醇或免疫抑制剂。发生危象出现呼吸困难时早期采取气管切开呼吸机辅助呼吸，同时应用甲基泼尼松龙1000mg/d静脉滴注3天，其间停止服用ChEI，继而地塞米松15mg/d静脉滴注7~10天，然后口服强的松100mg/d并逐渐减量。抢救成功的指标：自主呼吸恢复正常，肌无力明显改善，口服糖皮质激素或ChEI可维持病情稳定。

　　2 结果

　　2.1 疗效判定 痊愈：肌无力恢复正常;好转：肌无力症状及体征缓解;无效：症状及体征无变化。

　　2.2 结果 痊愈4例，好转6例，无效1例，死亡1例。

　　3 护理

　　3.1 抢救治疗阶段的护理 患者一旦出现吞咽困难、呼吸费力、气急、喉中分泌物多等，多为危象先兆，如果出现口唇紫绀，呼吸频率减慢(<12次/分)，应立即报告医生，做好气管插管接呼吸机的抢救准备，维持有效呼吸，建立切实有效的静脉通路，留置套管针，持续监测血压、心率、脉率、呼吸、体温、尿量、抽血查血气分析、血常规、血电解质和酸碱平衡、密切观察病情变化。

　　3.1.1 保持呼吸道通畅 此类患者分泌物较多，应勤翻身，拍背，吸痰，吸痰时可先给气管内滴入α-糜蛋白酶及庆大霉素溶液稀释痰液，吸痰前先给予高流量氧气吸入片刻后再吸引，以免加重缺氧。吸痰动作要轻柔，防止损伤呼吸道粘膜，每次吸痰时间不超过15秒。

　　3.1.2 气管插管接呼吸机期间的护理 密切观察患者生命体征、肤色、两侧胸廓起伏及双肺呼吸音是否对称，呼吸机与自主呼吸是否同步，防止脱管、堵管、扭管，保持呼吸机正常运转，加强气道湿化，湿化灌内加入无菌蒸馏水至标准刻度线处，温度维持在30~35℃，吸入湿度在60%~70%，以维持呼吸道粘液-纤毛系统的正常生理功能，使痰液稀释，利于排出。

　　3.1.3 套囊的充气与放气 使用呼吸机时，可注入囊内3~5亳升空气以控制在呼吸时不漏气的最小气量为宜[1]。每2~4小时做短时间的气囊放气1次，停机观察期间气囊放气以减轻对气管壁粘膜的压迫。

　　3.1.4 拔管后的护理 应注意观察患者对拔管的反应，保持呼吸道通畅，监测血氧饱和度，必要时复查血气分析。

　　3.2 心理护理 本组患者大多出现恐惧、焦虑、不安全感。恐惧与各种抢救仪器的使用及连接各种管道有关;烦躁、焦虑与用药及交流障碍有关;不安全感与机械通气有关。护理措施：通过各种护理工作解除患者身体上的不适，主动为患者提供服务，缓解敌对情绪，使患者愿意与人交流，医护人员精湛的技术、高度的责任心并始终保持呼吸机的良好性能，身边留家属或护士陪伴，可以增加病人在呼吸机治疗期间的安全感，减少恐惧与焦虑，运用心理学知识，提高心理护理质量。

　　3.3 肌无力的护理 肌无力及感觉有痰无法咳出是本病的典型体征。护理措施：正确采用叩背、稀释痰液、有效吸痰保持呼吸通畅，减轻患者不适，帮助患者平稳渡过危险期，帮助患者翻身，根据患者的生理弯曲摆出合适的体位，并采取后背及腿下垫软枕防止褥疮，增加舒适感，每日定时按摩肢体，并做肢体的被动运动，随着病情的好转，可指导患者自己做肢体运动并逐渐增加活动量。

　　3.4 鼻饲护理 重症肌无力危象患者因吞咽困难，气管插管不能进食，应在发病72小时后插胃管开始鼻饲，以保证营养供给，增强机体抵抗力。选择弹性适中的硅胶管，根据病情选择营养合理的流质，流质食物可为牛奶，果汁、菜汤、鱼汤、肉汤等。每次鼻饲量为150~200毫升，每4小时1次，流质温度为38~41℃，鼻饲前确认胃管已在胃内方可注入流质，鼻饲时速度要缓慢，以30~50毫升/分钟为宜，防止食物逆流引起误吸。每次鼻饲后用温开水冲洗胃管，以免食物在胃管内发酵、变质，胃管每周更换1次，并由另一侧鼻孔插入，每天口腔护理2次，保持口腔清洁。

　　3.5 用药期间的观察 抗胆碱酯酶制剂是治疗重症肌无力的常用药物。观察抗胆碱酯酶药物的疗效及毒副反应，如出现唾液分泌增加，瞳孔缩小，腹泻，肌束颤动等症状，应停药。给药剂量应准确，防止用量不足或过量而致危象发生。对肌无力性危象先给新斯的明肌注，然后逐渐改为适量口服剂。对胆碱能性危象应立即停用抗胆碱酯酶剂，并静脉注射阿托品，直至腾喜龙试验阳性后，再给适量口服剂。大量应用皮质激素可产生高血压、高血糖、水钠潴留等副作用，注意观察患者有无腹痛、黑便或呕血，以了解有无发生胃肠道溃疡，本组由于使用了抗酸抑制剂，故无病例发生胃肠道溃疡。

　　3.6 掌握非语言交流技巧 想说话：一方面是由于患者有亟待解决的护理问题，比如口渴、有痰等;另一方面也是渴望与人交流的表现。护理措施：勤观察，多询问，当发现患者有话要说时，尽快做出判断给予解决，掌握各种交流技巧，满足患者交流需求。气管插管期间，患者语言交流受限，应充分运用各种非语言沟通技巧，如目光接触，面部表情，以及握手、点头、摇头等身体语言[2]。护士通过耐心讲解与演示使患者掌握各种非语言交流技巧。比如当护士问“有痰吗?”“口渴吗?”可用头势语言点头或摇头表达;通过手势语言比如哪不舒服，指哪以及摆手示意别人注意;当交流遇到困难时能写字的患者可提供纸和笔让其写下来。通过各种非语言交流方式的联合应用，再加上护士的细心观察与耐心询问，使护患能够良好交流。

　　4 并发症的防治

　　4.1 低氧血症的防治 患者发生危象时，导致呼吸肌严重无力，缺氧，氧分压均偏低，因此极易发生急性低氧血症，损害重要脏器功能，立即给予机械通气，改善缺氧，持续监测脉氧，保持呼吸道通畅，迅速彻底地吸除呼吸道分泌物，及时检测血气分析，调整呼吸机参数，拔除插管后持续给氧2～4L/min，其中2例发生低氧血症，发现及时，经积极治疗，恢复正常。

　　4.2 水、电解质酸碱平衡紊乱的防治 抽查血气分析，12例患者均发生不同程度的代谢性酸中毒，9例低钾。护理人员应严密观察患者的病情变化，及时根据血气报告补钾，给予碳酸氢钠静滴，纠正酸中毒，密切观察尿量，准确记录24小时出入量，维持体液平衡。

　　4.3 院内感染的防治 加强对感染的监测和防治，重视气道的管理，重视各种导管的护理及治疗的无菌操作，对24小时后仍行机械通气者，及时更换气管导管，注意随时排尽呼吸机螺纹管内的冷凝水，吸痰时注意无菌操作。

　　5 讨论

　　重症肌无力危象一旦发生，病势凶险，发展迅速，且预后严重，临床上若疑及重症肌无力危象，应争分夺秒进行抢救，施行气管插管维持有效呼吸及高质量的护理是抢救成功的关键。护士面临方方面面诸多医嘱，在熟悉病情的基础上，掌握主要治疗环节，熟悉各种药物的药理作用，进行忙而不乱，高效率的护理工作，在抢救的同时，要求急救护理与基础护理并施，并做好病情观察和抢救记录。

　　出院指导：首先须避免过度疲劳，预防感冒。在医生的指导下用药，忌用对神经-肌肉传递有妨碍的药物，如各种氨荃苷类抗生素，奎宁、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心得安、氯丙嗪，以及各种肌肉松驰剂等，定期复诊，防复发。

　　参考文献

　　[1] 周秀华.急救护理学[M].北京：北京科学技术出版社，1998：119

　　[2] 王效道，徐斌，蔡雄鑫，等.医护心理学[M].南京：江苏科学技术出版社，1986：107