钢板联合长松质骨螺钉治疗尺骨鹰嘴粉碎性骨折

　【关键词】 骨折

　　自2001年1月至2005年12月采用钢板联合长松质骨螺钉的复合内固定方法治疗尺骨鹰嘴粉碎性骨折25例，效果满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组男19例，女6例，年龄27～73岁，平均42.7岁。左侧20例，右侧5例。致伤原因：车祸7例，跌倒致伤16例，高处坠落伤2例。开放性损伤6例，闭合性损伤19例，全部为粉碎性骨折。开放性损伤急诊清创内固定，闭合性损伤均在伤后7天内手术治疗。 

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　　1.2 治疗方法 臂从麻醉下，常规消毒铺巾，止血带压力为40kpa。取肘后侧纵行切口，长约6～8cm，切开皮肤及皮下组织，暴露骨折断端，清除血肿后，直视下伸直肘关节，将关节内骨折块复位，用布巾钳和直径1.5mm克氏针临时固定，克氏针的位置应不妨碍钢板的放置。取合适长度的钢板(重建钢板或1/3管形钢板)依骨形态充分塑形后，放置于尺骨嵴偏桡侧，先紧贴近端孔上缘以与尺骨纵轴成角10°左右钻入一枚直径2.0mm克氏针，然后于骨折线远侧依次钻孔、攻丝、拧入合适长度的螺钉，其中靠近骨折线的一枚螺钉以加压方式固定。充分活动肘关节，检查关节面平整后于钢板尺侧以与克氏针平行方向拧入一枚直径3.5mm全螺纹长松质骨螺钉，最后拔除克氏针拧入另一枚直径3.5mm全螺纹长松质骨螺钉固定，松质骨螺钉的长度以超过骨折线1.5～2cm为宜。手术中测试伸屈肘关节完全达到正常范围，松止血带彻底止血，逐层缝合切口。

　　1.3 术后处理 常规应用抗生素3d，预防感染。手术后第一天开始主动功能锻炼，3～4周后开始抗阻力功能锻炼。

　　2 结果

　　2.1 远期疗效评定标准[1] 优：肘关节伸屈活动正常，或仅较健侧减少5°以内，前臂旋转功能正常，无疼痛。良：肘关节伸屈活动较健侧差20°以内，前臂旋转功能受限不明显，肘关节无疼痛。可：肘关节伸屈活动保留45°，前臂旋转功能保留45°，肘关节无疼痛，或仅微痛。差：肘关节伸屈活动及前臂旋转功能均小于45°，肘关节疼痛。

　　2.2 结果 本组25例，经6～24个月的随访，优21例，良3例，可1例。除1例老年女性因惧怕疼痛拒绝功能锻炼外，其余患者均获得良好的效果，优良率达96%。

　　3 讨论

　　尺骨鹰嘴骨折大约占全身骨折的1.17%[2]。其位置紧贴皮下，容易遭受直接创伤、过伸及扭转而造成骨折。骨折通常因作用于肱骨滑车远端的弯曲动量而导致伸肘装置的破坏，如外力较大可以造成尺骨鹰嘴关节面中央部位的粉碎和嵌压。尺骨鹰嘴骨折后，其近端常受肱三头肌的牵拉向上移位，单纯手法复位不易成功，多次手法复位易造成骨化性肌炎等并发症，外固定对骨折固定不稳固或固定时间过长，影响早期关节活动，较长时间固定，使大多数患者肘关节僵硬于半伸位。因此，众多学者主张采用切开复位内固定的方法来治疗移位较大的尺骨鹰嘴骨折。

　　目前较多采用AO张力带钢丝内固定、8字钢丝内固定、螺钉固定。为达到早期功能治疗的目的，对整个环状结构的解剖重建是关键。要求骨性结构的复位，还需要恢复韧带和关节囊的正常张力。对尺骨鹰嘴骨折的准确复位和坚强固定是防止关节不稳及预防骨性关节炎发生的有效措施[3，4]。粉碎性骨折时，应用张力带固定可能会造成鹰嘴压迫和变短，使半月切迹与滑车关节面对合异常，导致发生创伤性骨关节炎。

　　由于是直接暴力创伤所致，故鹰嘴或尺骨近端的骨折大多为粉碎性，这种骨折的形态决定其适宜用钢板固定。应用良好塑形的钢板可以获得坚实的固定。齐向北等[5]亦认为尺骨鹰嘴粉碎性骨折最有效的手术方法是钢板固定或钢板加张力带固定，但克氏针的针尾易退出，影响肘关节的伸屈活动。作者采用复合钢板内固定方法治疗尺骨鹰嘴粉碎性骨折，近端采用二枚长松质骨螺钉固定，既达到了钢板加张力带固定的稳定又有效的避免了克氏针的退出，，是1种简便有效的方法。

　　手术分析：(1)皮肤切口采用后方切口，可轻度斜向桡侧以保护尺神经或避开皮肤擦伤或裂伤的区域，应避免皮瓣过大而造成皮肤愈合不佳。手术时注意尺神经的保护，必要时可以游离并以橡皮片保护。(2)钢板必须准确塑形使其完全符合骨的解剖外形，应避免多次反复折弯而使钢板强度下降。(3)近端的长松质骨螺钉的方向应该指向尺骨冠状突并且穿过骨折线固定于尺骨冠状突下方的松质骨中，从而产生一种交锁的结构，有效消除骨折断端存在的旋转和剪式应力。以全螺纹松质骨螺钉为宜，起到固定和支撑作用。(4)在手术复位过程中，预先用克氏针行髓内穿针固定，有利于恢复骨骼的基本解剖结构，为最终的钢板固定打下可靠的基础[6]。(5)骨折移位后造成骨外膜和骨内膜血管的断裂，因骨折产生的内爆作用损伤了周围软组织。手术中不可过多的剥离骨膜和骨干周围的软组织以及过分强调骨折的复位，而将碎骨片游离后进行拼接，造成骨折端血运缺乏，影响骨折的愈合。

　　【参考文献】

　　1 庞贵根，顾云伍，张铁良.应用鹰嘴复位固定器治疗尺骨鹰嘴骨折.中华骨科杂志，1992，12(4)：264.

　　2 尚天裕. 接骨学. 天津：天津科技出版社，1995.122～126.

　　3 Ring D.Jupiter JB.Fracure-dislocaion of the elbow. J Bone Joint Surg (Am),1998,80:566.

　　4 Hotchkiss RN. Fractures and dislocations of the elbow. In:Rock-wood CA,Green DP,Bucholz RW. Fractures in adults. 4th ed. Philadelphia-New York: Lippincott-Raven,1996,925.

　　5 齐向北，彭阿钦，李增炎，等. 尺骨鹰嘴粉碎骨折的手术治疗. 中国骨伤，2003，16(1)：31～32.

　　6 蒋协远，王满宜，荣国威，等. 尺骨鹰嘴骨折合并肘关节前脱位的手术治疗. 中华骨科杂志，2000，20(3)：154～156.