锁定肱骨近端接骨板治疗肱骨近端复杂骨折
翘楚医学论文网:专业提供医学论文的写作、修改、翻译、发表
官方网站：https://www.qclunwen.com 服务QQ：55755004
邮箱：55755004@qq.com 咨询电话：18986130979
服务宗旨:原创、专业、诚信、安全可靠
【关键词】 锁定肱骨近端接骨板；肱骨近端骨折；骨折内固定
Clinical application of LPHP in treatment of proximal humeral fracture
CUI Yan，LI Yan-ming，WU Yan-gang.Shunyi Hospital Affiliated to Chinese Medical University, Beijing 101300, China
［Abstract］ Objective To study the treating result of complex proximal humeral fractures using the techniques of open intracapsular reduction and intermal fixation with locking proximal humeral plate(LPHP).Methods A group of 20 cases of three and four parts proximal humeral fractures(from January 2004 to June 2007)were treated with the techniques of open intracapsular reduction.Neer fracture classification and rating system were used.Results The follow-up period was 3~23 months(mean 13 months).All cases were healed and the union period of 3~5 months.According to the Neer shoulder score，the results showed that ten cases were excellent，8 cases good，with excellent rate of 90%，avascular necrosis of humeral head did not occur in all fractures.Conclusion The operative techniques of open intracapsular reduction and internal fixation with locking proximal humeral plate can enhance validity of reduction and stability of fixation，and alleviate the disturbance on vascular supply of the humeral head.
［Key words］ LPHP;humeral fractures，proximal;internal fixation
肱骨近端骨折是一种常见的骨折，其中大多数是无移位或少移位骨折，经过激进治疗即可取得良好效果，对粉碎、明显移位的三、四局部骨折脱位，通常需求手术治疗，在过去的近30年间，肱骨近端骨折性切开复位内固定已得到普遍认可和应用，但手术过程中普遍软组织暴露与剥离以及内固定物的植入可能招致肱骨头血运毁坏，增加肱骨头缺血坏死的几率［1］。我院于2004 年1月至2007年 6月收治20例三、四局部肱骨近端骨折患者，均采用有限切开囊内复位，骨折LPHP内固定治疗，疗效称心。
1 材料与办法
1.1 普通材料 所研讨20例肱骨近端骨折患者术前常规摄X线片检查，对特别复杂骨折加行CT+三维重建检查，骨折性质均是骨折移位>1 cm或旋转>45°，男13例，女7例，均匀年龄56岁，均匀随访时间13个月，一切骨折均按Neer肱骨近端骨折分类规范停止分类［2］，三局部骨折11例，四局部骨折9例。
1.2 术后功用评价 一切病例术后的临床疗效在最终随访时都采用Neer骨折评分规范停止评定。评分制为百分制，疼痛占35分，功用占30分，活动范围占25分，解剖复位占10分，分级规范为90~100分为优，80~89分为良，70~75分为可，<70分为差。
1.3 手术办法
1.3.1 肱骨近端骨折囊内复位 行三角肌胸大肌肌间沟入路，别离头静脉，将胸大肌连同头静脉拉向内侧，将三角肌拉向外侧，维护软组织及血运，防止骨折四周关节囊、韧带、筋膜和骨膜等软组织的剥离，显露近端骨折处，依据术前摄片所控制的骨折移位状况，运用牵引，撬拨肃清骨折端内紧缩嵌插的骨折块，如骨折缺损严重，可行自体髂骨或人工骨植入填充，以肱二头肌长头腱，四周腱鞘组织及其结节间沟为对位标志，停止骨折复位，复位后术中摄X线片，理解骨折对位状况，复位胜利后克氏针暂时固定。
1.3.2 肱骨近端骨折LPHP内固定 在筋膜囊的外面将恰当长度的肱骨近端锁钉钢板置于肱骨大结节近侧止点头侧5 mm，结节间沟后缘远端10 mm，在LPHP近端装置带螺纹的钻头导向器，在其引导下，向肱骨头拧入锁定螺钉4枚，其方向设计为穿插固定，然后采用3.5 mm规范皮质骨螺钉固定骨折远端肱主干，可行动力加压，也能够成角固定，兼并有小结节骨折，如为较大骨块可行螺钉刚强固定，如较粉碎可用3-0非吸收缝线以张力带方式固定于LPHP的缝合孔上。肩袖损伤也应及时予以修补。固定良好后，直视下被动活动肩关节，理解最大允许活动范围，作为术后康复锻炼的参考根据。留置负压吸收管，关闭伤口。
1.4 术后处置 术后屈肘90°颈腕带悬吊固定3～4周。术后2～3天开端肩关节被动活动功用锻炼，术后2周行肩关节摆动锻炼，术后3周行肩关节上举、外展、后伸及前屈锻炼。
2 结果
手术前后X线片检查标明:一切肱骨近端骨折均得到称心的复位(详细复位固定效果见图1、2)。最终随访时肩关节功用明显改善，最后均匀功用评分见表1。11例3局部骨折患者Neer评分均匀为89(80～96)分，解剖复位评分均匀为9.5分，外展度均匀为157°，外旋均匀为49°，内旋均匀可达T8~9程度，其中功用评价优5例，良5例，可1例，总体优秀率达90.9%。6例4局部骨折最终Neer评分均匀为86(76～92)分，解剖复位评分8.4(8～9)分，但骨折愈合时间较长，均匀9(7～11)周，前屈活动均匀为144°(82°～163°)，外展为142°(80°～148°)，外旋35°(26°～51°)，内旋均匀达T11程度(T8～L5)，功用评价优5例，良3例，可1例，本组一切骨折患者总体优秀率89%。一切肱骨近端骨折脱位在最终随访时均顺利愈合，未发作肱骨头缺血性坏死。表1 均匀功用评分状况
3 讨论
肱骨近端骨折脱位是一种常见的损伤，至今已研讨出多种固定安装或技术用来治疗这类骨折，主要包括有髓内钉、单纯钢丝固定或兼并用张力带技术、“T”形或“L”形钢板。Whgman等［3］的临床研讨标明:“T”形钢板可进步骨折固定的稳定性，但其软组织剥离较广，可对肱骨头血运带来影响。本研讨一切骨折都采用有限切开囊内复位+LPHP内固定治疗，术后骨折愈合状况以及功用恢复效果良好。
肱骨近端大结节上附着有冈上肌、冈下肌、小圆肌;小结节上附着有肩胛下肌;结节间沟外缘附着有胸大肌。肱骨近端骨折通常是跌倒后上肢外展的间接作用力所致，骨折端之间有骨膜、三角肌和胸大肌筋膜、肱二头肌腱及其腱膜等软组织嵌入［4］。另外，肱骨近端除关节面外均为这些软组织包裹，在紧缩性骨折时这些软组织很多将坚持完好，这些筋膜软组织在切开复位时不应切除，对包裹在其中的骨折可参考四周可见的骨折段，并分离术中透视停止复位［5］。这些软组织经过其中的血管成为肱骨头血供的主要来源，并且与粉碎的骨折块相连，经过牵引、张开相对完好的软组织筋膜囊，可对囊内包裹并连结的骨折块产生有效的复位作用，再配合骨膜剥离子于骨折间隙的直接撬拨、扩张，使骨折块在正常筋膜囊范围内塑形，从而到达良好复位。本研讨一切骨折均采用囊内复位技术，分离术中透视引导修正，获得了称心的复位效果，且手术创伤较轻，血运毁坏小，一切骨折愈合良好，无肱骨头缺血性坏死发作。
LPHP钢板是AO内固定组织依据肱骨近端解剖形态而设计的，作为新一代的接骨板，ＬＰＨＰ与传统的接骨板相比具有其特有的优点［7，8］:(1)作为解剖型接骨板，合适肱骨近端特殊的解剖形态，术中无需预弯。(2)作为一种内固定支架，改动了接骨板与骨骼间以摩擦力为根底的传统固定形式，使接骨板与骨面间压力降至最低，最大水平地维护了骨膜和骨的血运从而使骨折愈合有更好的生物学环境。(3)螺钉与接骨板的角度固定，对骨折端产生了良好的稳定作用。(4)肱骨头固定螺钉向不同方向穿插设计，进步了内固定物抗拔出力，特别合适于骨质疏松患者。(5)钉板间锁定固定有较好的锚合力和较高的抗拉力，可避免螺钉退出和内固定松动，对肱骨头的支持固定较其他钢板得到明显增强，特别是关于骨质疏松的骨折或粉碎性骨折。(6)ＬＰＨＰ近端边缘带有多个缝合孔，有利于关节囊及肩袖损伤的修复，也能够作为克氏针暂时固定骨折块的针孔。(7)体积小，操作简单，减少对软组织的剥离和刺激，降低了肩峰撞击症的发作率。因而，囊内复位技术分离LPHP钢板内固定治疗获得了称心的临床效果。
肩关节是人体中构造比拟复杂精密的关节，肩关节各层不但构造较多，而且互相堆叠、穿插排列，关节囊面积大，构成许多反褶、隐窝和不规则滑囊，骨折、损伤或制动后易发作黏连、皱缩以至滑囊闭塞，从而明显影响肩关节功用。因而，肱骨近端骨折的治疗既要良好复位，还要防止加重软组织损伤。Hoffmeyer［7］研讨指出肱骨头和大、小结节应良好复位，以防止因肌腱运动单位的短缩以及上肢运动力矩减小而招致活动功用削弱，同时还可减轻因继发性肩峰下撞击或过度黏连而产生的关节僵直和疼痛。有研讨报道维护肱骨头血运的内固定技术对骨折的称心复位和刚强固定是可行的［8］。张殿英等［9］临床研讨标明，维护肱骨近端软组织及血供，防止骨膜剥离，可充沛显露肱骨头，获得称心的骨折复位效果。本研讨采用有限切开囊内复位分离囊外LPHP钢板内固定治疗肱骨近端骨折可明显减轻软组织及血运的损伤，骨折复位和肩关节功用恢复良好。
采用软组织有限切开囊内复位的手术技术并分离LPHP钢板内固定：（1）减少软组织剥离；（2）减轻对四周血运影响，维护肱骨头血运；（3）有利于肱骨近端三、四局部粉碎性骨折的良好复位，并能提供刚强而有效的内固定，促进骨折愈合和肩关节功用恢复。
【参考文献】
1 Hintermann B，Trouillier HH，Schfe R.Rigidinternal fixation of fractures of the proxima lhumerus in older patients.J Bone Joint Surg(Br)，2000，82:1107-1111.
2 Neer CS.Displaced proximal humeral fracturesⅠClassification and evaluation.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52:1077-1089.
3 Whgman MD，Roolker W，Patt TW，et al.Open reduction and internal fixation of three and four part fractures of the proximal part of the humerus.J Bone Joint Surg(Am)，2002，84:1919-1925.
4 Elkowit Z，Stuart J，Kov aL.Decision making for the treatment of proximal humerus fractures.Techniques in Shoulder & Elbow Surgery，2002，3(4):234-250.
5 Camero N，Brian D，Gerald R.Operative fixation of three part proximal humerus fractures.Techniques in Shoulder & Elbow Surgery，2002，3(2):111-123.
6 张磊，杨海涛，曹前来.锁定钢板与常规手术治疗肱骨近端骨折疗效比拟.中国矫形外科杂志，2004，12(10):728-731.
7 Hoffmeyer P.The operative management of displaced fractures of the proximal humerus.J Bone Joint Surg(Br)，2002，84:469-480.
8 Zyto K，Wallace WA，Frostick SP，et al.Outcome after hemiarth roplasty three and four part fractures of the proximal humerus.J Shoulder Elbow Surg，1998，7:85-89.
9 张殿英，杨明，徐海林，等.LCP治疗肱骨近端骨折.中国矫形外科杂志，2004，12(14):1055-1057.