锁骨骨折手术与非手术治疗的Meta分析

【摘要】  目的 经过Meta剖析来比拟锁骨骨折手术与非手术的疗效。办法 经过检索最近10年的关于锁骨骨折手术与非手术治疗对照研讨的4篇文章，采用循证医学Meta剖析法对肩关节功用、剩余疼痛、术后并发症、愈合率及患者称心度停止综合剖析。结果 Meta剖析发现，手术治疗与非手术治疗相比拟，在肩关节功用、剩余疼痛及患者称心度方面并无明显统计学差别；手术治疗可大大进步骨折愈合的时机，而非手术治疗可明显降低并发症发作时机。结论 手术治疗除了能进步骨折愈合率之外与非手术治疗没有明显差别，因而在临床工作中关于治疗办法的选择应该慎重。

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【关键词】  锁骨；骨折；Meta剖析；手术；非手术

    A Comprison of Operative and Nonoperative Treatment of Clavicle Fracture：a MetaAnalysis

    GU Guishan，ZHANG Jin，WANG Tiejun，et al

    (Department of Orthopaedics，1st Hospital of Jilin University，Jilin 132000，China)

    Abstract：Objective  To assess the effects of operative and nonoperative treatment of the clavicle fracture by metaanalysis.Methods  Date sources were studies identified by using the Pubmed medline database，Ovid medline database and CNKI database，scanning of the relevant reference lists.The key words were “clavicle” and “fracture”.We used fixedeffect model of metaanalysis with RevMan software.Results  We pooled and analysised 4 control studies comparing operative with nonoperative treatment of clavicle fracture，including a total of 270 patients.One study is RCT.We found there was no significant difference in the shoulder dysfunction (OR＝0.94，95％ CI (0.46，1.91)，P＝0.44 homogeneity，P＝0.84).There was no significant difference in the shoulder pain (OR＝1.05，95％ CI (0.54，2.02)，P＝0.16 homogeneity，P＝0.86).There was no significant difference in the satisfaction of patients (OR＝1.13，95％CI (0.43，2.92)，P＝0.51 homogeneity，P＝0.81).We also found an higher risk of nonunion in operative treatment than in nonoperative treatment (OR＝4.10，95％ CI (1.31，9.28)，P＝0.06 heterogeneity，P＝0.01).The risk of complication was unknown in our study (OR＝1.04，P＝?，P＝0.004).Conclusion  The operative treatment was no better than nonoperative treatment.But this result must be checked scientific.We hope there will be more and more excellent RCTs，so we can make a better meta-analysis.

    Key words：clavicle；fracture；metaanalysis；operation；nonoperation

    锁骨骨折是一种常见骨折，占全身骨折的5.98％。固然早在5 000年前的古希腊及古埃及就有关于锁骨骨折的文献记载，但至今对其治疗办法仍存在着争议。

    一些学者以为，非手术治疗固然不能解剖复位，但其具有创伤小，操作简单，费用低廉的优点，即便骨折畸形愈合，对功用影响也不大，易于被请求不高或不能耐受手术的患者承受。但也有学者以为非手术治疗效果不佳，复位不良可致锁骨短缩畸形，有时可招致骨折不愈合、延迟愈合，不只影响肩关节功用，且影响美观。特别是随着高速、高能量损伤的增加，粉碎性、移位明显的骨折也越来越多，非手术治疗由于其固定时间长，固定不可靠，易招致各种继发性并发症，而且多数病人不愿意或不能坚持外固定，因而手术治疗越来越遭到注重。

    Meta剖析是在严厉评价原始研讨质量的根底上运用统计学办法综合多个独立研讨结果停止的高级逻辑研讨，能够对有争议以至相互矛盾的研讨结果得出较为明白的结论，可以给科学研讨及理论决策提供很大协助。

    本文一方面经过检索最近10年来关于锁骨骨折手术与非手术治疗对照研讨的文章，采用循证医学Meta剖析法对各个研讨综合剖析，为临床治疗锁骨骨折选择治疗办法提供根据。

    1  资料与办法

    1.1  文献检索  语种：中文、英文；检索词：锁骨(clavicle)、骨折(fracture)。计算机检索数据库：Pubmed Medline及Ovid Medline(1998～2007)，中国期刊网(China national knowledge intrstructure，CNKI)数据库(1998～2007)［1，2］。

    1.2  归入规范  论著载体发表；研讨设计为随机对照研讨或队列研讨(包括回忆性和前瞻性队列研讨)；治疗是手术与非手术互为对照；患者受伤时年龄大于14 岁，小于80 岁；随诊大于12个月。

    1.3  剔除规范  非中文、英文原文；反复报告、研讨人群为儿童；锁骨骨折伴肺损伤、神经血管损伤及其他严重脑部、胸腹复合伤的病例。

    1.4  材料提取  由两名独立评价者对归入文献停止材料提取，提取两组的样本量和阳性结果。疗效指标包括：肩关节功用、疼痛、并发症、患者称心度、愈合率。

    1.5  统计学处置  采用Cochrance协作网提供的Revman 4.2软件包对提取材料停止统计剖析。采用χ2检验停止各项研讨结果间的异质性检验，若研讨间无异质性(P＞0.05)，采用固定效应模型(fixedeffects model)停止Meta剖析；若有异质性(P＜0.05)，采用随机效应模型(randomeffects model)停止Meta剖析。分类变量采用比值比(odd ratio，OR)作为效应量表示结果，置信区间(confidence interval，CI)为95％［3，4］。

    2  结    果

    2.1  文献描绘  共搜索出30篇关于锁骨骨折手术与非手术治疗的对照研讨文献，2篇来自Medline，其他28篇来自CNKI。依据挑选规范，4篇文献契合本次Meta剖析的规范。3篇均为回忆性队列研讨，1篇为随机对照实验；3篇英文文献，1篇中文文献。患者共270 例，年龄15～70 岁。手术患者139 例，为钢板内固定，克氏针固定，术后三角巾吊带固定；非手术患者131 例，给予“8”字绷带或前臂吊带固定(见表1)。表1  锁骨骨折手术与非手术治疗研讨的概略

    2.2  疗效描绘

    2.2.1  肩关节功用  3篇文献，共159 例患者，提供了并发症的信息，主要为感染、内固定失效等。手术治疗与非手术治疗后，肩关节功用呈现障碍无明显统计学差别。(OR＝0.94，95％ CI(0.46，1.91)，P＝0.44 无异质性，P＝0.86)(见图1)。图1  手术治疗与非手术治疗后肩关节功用障碍的比拟

    2.2.2  剩余疼痛  3篇文献，共159 例患者，提供了术后疼痛的信息。手术治疗与非手术治疗后，术后呈现疼痛并无明显统计学差别。(OR＝1.05，95％CI(0.54，2.02)，P＝0.16无异质性，P＝0.86)(见图2)。

    2.2.3  呈现并发症  2篇文献，共110 例患者，提供了术后呈现并发症的信息。手术治疗与非手术治疗暂无可比性(OR＝1.04，异质性检测中P值未计算出，P＝0.004)(见图3)。

    2.2.4  患者称心度  2篇文献，共112 例患者，提供了患者称心度的信息。手术治疗与非手术治疗后，患者称心度无明显统计学差别(OR＝1.13，95％CI(0.43，2.92)，P＝0.51无异质性，P＝0.81)(见图4)。

    2.2.5  临床愈合  3篇文献，共192 例患者，提供了临床愈合的信息。非手术治疗较手术治疗临床愈合明显进步(手术治疗招致减少76％的愈合时机)。(OR＝4.10，95％CI(1.31，9.28)，P＝0.06有异质性，P＝0.01)(见图5)。图2  手术治疗与非手术治疗后剩余疼痛的比拟

    3  讨    论

    Meta剖析是种功用强大的系统研讨办法，与传统的文献综述相比，不只能够定性，同时能够对多个独立的同类研讨停止定量兼并，进步统计效能，给科学研讨及理论决策提供极大协助，剖析多个同类研讨的分歧及其缘由，发现以往缺乏之处，是一种更高级的逻辑方式的研讨，契合循证医学的肉体。

    关于锁骨骨折，以往的观念以为普通无移位的锁骨骨折采取非手术治疗通常能够到达功用恢复，具有损伤小、操作简单的优点，而手术办法易招致骨折延迟愈合或不愈合，应该严厉控制手术指征［9］。但随着社会开展，医学观念、医学形式、患者经济条件及观念的不时进步，生物力学、抗生素、无菌技术、内固定技术的疾速开展，医疗价钱的降落，手术治疗逐步有替代非手术治疗的趋向。如Denard等［10］以为非手术治疗效果不如以往想象好，激进疗法多需4～6周，任何时分均要坚持强迫体位，令患者常难以忍耐，生活极为不便，肩关节无法行早期功用锻炼，可惹起肌力降低、肩关节黏连、生硬，可诱发肩锁和胸锁关节的创伤性关节炎。Jeray［11］以为无移位骨折发作骨不连的概率很小，可用激进疗法；而移位骨折，特别在中段的移位骨折发作骨不连的概率大大增加，应首选手术治疗，如激进疗法过程中发作移位者也主张改行手术治疗。随着时期的开展，手术治疗锁骨骨折曾经越来越被注重和选择。

    但现阶段关于锁骨骨折治疗办法选择的文献都仅仅关于某几种非手术治疗或手术治疗之间停止研讨，而将非手术治疗与手术治疗停止对照研讨的非常少见，大范围的前瞻性的随机对照实验更为少见，因而关于指导临床作用非常有限。Meta剖析能够经过聚集研讨同一问题的不同材料，借助牢靠而科学的统计办法，从而取得一个较为可信的结果。因而本文经过Meta剖析的办法，检索关于锁骨骨折治疗办法的文献，挑选出契合规范的文献，经过统计学办法，以求能够得出一个较为科学的结论。

    依据上述文献及Meta剖析的结果发现，手术治疗与非手术治疗相比拟，在肩关节功用、剩余疼痛及患者称心度方面并无明显统计学差别，但手术治疗可大大增加骨折愈合的时机。在术后并发症方面，因文献1两组患者均未呈现并发症，思索与其患者样本数过少，未呈现阳性结果有关，因而我们暂无法判别术后并发症在两种治疗办法能否有差异。经过本次Meta剖析能够得出，手术治疗与非手术治疗相比并无明显优势［12］。

    目前对该研讨的随机对照实验较少，大量的均为回忆性、非随机的队列研讨，关于Meta剖析而言，文献质量较差。同时，不同文献关于骨折类型的选择、治疗办法的选择准绳、手术品种的选择、功用锻炼及随访均存在不同水平的差别。因而，关于锁骨骨折治疗办法选择需求更多高质量的临床随机对照实验做根底，继而停止Meta剖析才干得出更为精确而科学的结论［13］。

    手术及非手术治疗办法均有若干亚类型，如钢板、克氏针、外形记忆合金环抱器，“8”字绷带、三角巾吊带等，而对每篇文献，从当选取的治疗办法也是有限的，不可能将每种办法均研讨。而在停止Meta剖析时只能将其笼统归类为手术与非手术治疗办法，同时由于归入高质量的文献数目较少，因而难免也会产生偏倚。

    检索的众多文献中，设计良好的随机对照实验屈指可数，更缺乏多中心的随机对照实验研讨。本研讨归入的随机对照实验只要1篇，为英文文献，报告了随机分组办法［8］，但其文采用DASH评分和Constant评分系统，无详细实验结果，无法与另3篇停止详细数据比拟剖析。其他文献分组办法、盲法的采用和病例的归入都没有停止详尽的描绘，使各组之间的平衡性无法得到保证，质量评价评分较低。

    文献挑选规范定为中文及英文，有可能呈现其他语种文献被排出的可能，但所幸检索时并未检索到有其他语种文献。因检索数据库范围有限，手工检索也较粗略，局部文献仅搜索到摘要，未发表的文献也未检索，故也增加了呈现发表偏倚的可能。

    敏理性剖析：本次剖析因检索文献基数较少，经过归入规范采用的文献质量并不高，故结论的牢靠性难以保证，因而并未行敏理性剖析。

    目前锁骨骨折疗效的评价规范仍不统一，各研讨采用的评价规范良莠不齐，如Constant肩关节评分系统、加州大学肩关节评分系统、DASH评分系统等，对本次Meta剖析提取材料带来不小艰难，因而对所得结论的精确性也有影响［14］。

    经过本次Meta剖析得出手术治疗相比非手术治疗并无明显优势，但这个结果的科学性和精确性是值得商榷的。一方面由于优秀的相关文献较少，使对其的Meta剖析失去了根底，另一方面，对锁骨骨折疗效的评价暂时没有统一规范，也影响文献的统一性。因而，有待更多优秀的随机对照实验文献的呈现，才干使对其的Meta剖析更为有效科学［15］。

    循证医学是一种提出疑问、检索和评价相关的数据，并将此信息应用于日常临床理论的办法。据不完整统计，全世界每年约有200多万篇医学论文登载在2万多种生物医学杂志上，循证医学将在全世界搜集材料，停止统计剖析及系统评价，促进推行真正有效的治疗手腕，弃除无效以至有害的疗法。由于不需求过多的投资，并能最大限度进步有限的卫生资源的运用效率，因而在短短的20年间，循证医学得到了疾速的推行和运用。而Meta剖析是在严厉评价原始研讨质量的根底上运用统计学办法综合多个独立研讨结果停止的高级逻辑研讨，能够对有争议以至相互矛盾的研讨结果得出较为明白的结论，可以给科学研讨及理论决策提供很大的协助。在科学研讨中，一切存在争议或尚无明白答案的实验都能够停止Meta剖析。同时我们还要明白Meta剖析的缺乏，如本身办法学的缺陷、出版偏倚、受原始报告质量的影响和障碍临床研讨的深化等，但随着Meta剖析应用范畴的不时扩展，各国研讨者也在积极地研讨如何克制其局限性和缺乏，使其不时改良和开展。在不远的未来，经过统计学家和科研专家的协作和努力，Meta剖析办法将会不时地趋于成熟和易于运用，其功用也将会愈加强大，在今后科研中的应用也将会越加普遍。

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