阵发性心房颤动初始节律的动态心电图观察

【摘要】  目的 察看阵发性心房颤抖(PAf) 初始节律的心电触发要素及其部位，并讨论其临床意义。办法 对50例PAf 患者的动态心电图停止人工回放，记载心房颤抖(Af) 发作次数、发作前三个心房周期及联律间期和发作前120s和30s内的房性期前收缩数，并依据触发Af 的房性期前收缩的P波形态肯定房性期前收缩部位。结果 50例PAf 患者共290次Af 发作，心电触发要素中房性期前收缩占862%，窦性心动过缓占758%，心房扑动占275%，房性心动过速占345%;房性期前收缩来源于左心房上部占712%，左心房下部占120%，右心房上部占100%，右心房下部占20%，不能定位占48%;触发Af 的房性期前收缩比未触发Af 的房性期前收缩的联律间期缩短40ms以上;在PAf 发作前120s和前30s期间内房性早搏发作频率由11次/min分别增加到42次/min和64次/min。结论 房性期前收缩是PAf最主要的触发要素，长-短周期现象是PAf 发作的重要启动机制， 12导联动态心电图作为一种无创性的检查办法对阵发性房颤的临床诊治有重要的参考价值。

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【关键词】  动态心电图;阵发性心房颤抖;触发方式;房性期前收缩

Dynamic electrocardiogram to investigate the electrocardiograph triggering of paroxysmal atrial fibrillation

　　WANG Xing-de, JIANG Zhao-hua, HAN Xiao-qin, et alShanghai Punan Hospital, Shanghai 200125,China

　　[Abstract] Objective To explore the touching off factors and sites of paroxysmal atrial fibrillation (PAF) and their clinical significance Methods Artificially replay the Dynamic electrocardiogram of 50 cases of PAF to record the time of atrial fibrillation (AF) and identify the site of atrial premature beat (APB)Results There were 290 attach in 50 cases The factors that trigger PAF included APB 8620%, sinus bradycardia 758%, atrial flutter 275% and tachycardia 345% The sources of APB include upper left atrial 712%, lower left atrial 120%, upper right atrial 100% and lower right atrial 20% The coupling interval of APBs of triggering PAF was shorter over 40ms than that of ones without triggering PAF In the 120 seconds or 30 seconds before onset of PAF frequency of ectopic beats increased from 11/min to 42/min or 64/min Conclusion Upper left APB is the major touching factor of PAF Long and short cycle is an important initiating mechanism Dynamic electrocardiogram is very helpful for the diagnosis and treatment of PAF

　　[Key words] dynamic electrocardiogram; paroxysmal atrial fibrillation; electrocardiograph triggering; atrial premature beat

　　心房颤抖(Atrial fibrillation，Af) 是临床常见的心律失常，其主要危害在于血管栓塞并发症及心功用损伤。阵发性心房颤抖(Paroxysmal atrial fibrillation，PAf) 是持续性Af 的前期表现，随PAf 重复发作，PAf 发作次数增加，持续时间延长，最终停顿为持续性Af 。预防PAf 发作，关键在于理解PAf 发作的触发要素及其机制。本文经过十二通道动态心电图察看PAf 发作的心电触发要素及其部位， 并讨论其临床意义。

　　1 材料与办法

　　11 研讨对象 一切患者均行十二导联动态心电图检查，其中24h至少有一次以上的阵发性房颤发作，入选2005年10月—2009年5月期间门诊及病房的患者50 例，男38 例，女12 例;年龄26～68 岁;无器质性心脏病19 例，原发性高血压12 例，冠心病9 例，风湿性心脏病10 例。所选患者无严重心功用不全(NYHA Ⅲ、Ⅳ级)、心肌梗死，未兼并房室传导阻滞及甲状腺功用亢进，未应用抗心律失常药物。

　　12 办法及断定规范

　　121 办法 采用TOP版美高仪动态心电图剖析系统经过人机对话的方式人工回放剖析动态心电图记载，统计均匀窦性心律、Af 发作前心律失常类型、Af 发作时间、发作总次数、可诱发Af 的房性期前收缩与未诱发Af 的房性期前收缩的联律间期、诱发Af 房性期前收缩的P波形态及Af 发作前最后三个心房周期、PAf 发作前120s和前30s期间内房性早搏发作频率。

　　122 房性期前收缩来源部位的断定 房性早搏来源于左房或右房是依据十二导联心电图的规范加以断定[1]，并用手工操作剖析。依据房性期前收缩P 波的方向肯定房性期前收缩的来源部位，进而揣测Af 的来源部位。依据V1、aVL导联P波方向定左右，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波方向定上下，P波在V1导联正向，aVL导联负向或双向，则来源于左心房;P波在V1导联负向或双向，aVL导联正向，则来源于右心房;在Ⅱ、Ⅲ、aVF正向，来源于心房上部， Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中至少一个P 波负向，则来源于心房下部。

　　123 PAf 发作前最后三个心房周期断定 P-P间期较前均匀P-P间期缩短25%或延长25%，则称为短周期或长周期， P-P 间期不易丈量时，以R-R间期替代。

　　13 统计学处置 计量材料以均数±规范差(x±s) 表示，组间比拟采用t检验，计数材料以百分数表示，采用χ2 检验，统计剖析采用SPSS 120 软件，以P <005 为差别有显著性。

　　2 结果

　　21 PAf 发作的心电触发要素 50例患者共290 次PAf 发作，触发要素中房性期前收缩250次，占8620%，心房扑动8次，占275%，房性心动过速10 次，占345%，窦性心动过缓22 次， 占758%， 不明缘由6 次， 占257%。房性期前收缩触发PAf 最多，与其他触发要素比拟差别有十分显著性(P<001) 。

　　22 触发PAf 房性期前收缩的来源部位 左心房上部178例次，占712%，左心房下部30例次， 占120%， 右心房上部25 例次， 占100%，右心房下部5 例次，占20%，不能定位12例次，占48%。触发PAf 的房性期前收缩以左心房上部来源者占多数，与其他来源部位比拟差别有十分显著性(P<001) 。

　　23 房性期前收缩联律间期及PAf 发作前最后三个心房周期 诱发PAf 房性期前收缩的联律间期(43865±5879)ms，未诱发PAf 房性期前收缩的联律间期(48032±6127)ms，两者比拟前者缩短大于40ms。PAf 发作前最后三个心房周期，短-长-短周期172 例次，占5931%，长-长-短周期68例次，占2345%，正常-正常-短周期24例次，占827%，长-正常-短周期12 例次， 占414%，正常-正常-正常周期10例次，占345%，短-正常-短周期4例次，占138%。短-长-短周期多见于早搏后代偿间期，长-长-短周期多见于窦性心动过缓。以长-短周期诱发PAf 占多数，与其他发作前周期比拟差别有十分显著性(P<001) 。

　　24 诱发PAf 的房性早搏的发作频率 一切诱发PAf 的房性早搏的发作频率是(11±12)次/min(24h 动态心电图窦性心律至少在12h 以上记载的PAf 210 次，n=30)。窦性心律下，PAf发作前120s内APC的发作频率增加到(42±38)次/min(131次发作，n=29，P <005)，而在PAf发作前30s内APC的发作频率增加至(64±59)次/min(192 次发作，n=31，P <001)，发作前30s内与120s内PAf发作频数相比，差别均有显著性(P<005)。

　　3 讨论

　　目前，多数学者以为房颤是多种电生理机制共同作用的结果，房颤的发作有其触发要素和维持机制[2]。房颤的局灶机制参与了阵发性房颤的触发，而多发子曲折返则在阵发性房颤的维持中起着重要作用。目前阵发性房颤的射频消融治疗在很大水平上是针对房颤的触发或始动机制，故全面细致地理解阵发性房颤的始动要素，对进步阵发性房颤的射频消融治疗的近期和远期胜利率有重要意义。本组病例PAf触发要素中，房性期前收缩250次，占8620%，无疑是最重要的触发要素，具有重要的临床价值[3];而且触发房颤的房早比未触发房颤的房早明显提早，联律间期缩短40ms 以上;另外，触发房颤的前120s和30s房早的频率亦明显增加，差别均有显著性。剖析其机制为，房颤前频繁的房早刺激心房，可能使心房发作急性电重构，心房肌动作电位时程和有效不应期缩短，心房肌不应期的生理性频率顺应性降低，心房肌传导速度减慢，心房内传导时间延长，当房早在心房肌中扩布时，容易构成折返和一定数量的微折返而始动房颤。而房早前较长的周期，可为早搏后代偿间期、窦性心动过缓及心动过速终止后继发的长间歇等，与房早共同构生长-短周期现象，使心房肌不应期的离散度和离散性增大，心房肌复极的各向异性的不均一性水平更为明显，心房易损期增宽，易损性加强，使长周期后的房早容易诱发房颤， 同时较早的房性期前冲动更容易落在心房的易损期而更易诱发阵发性房颤发作[4]。长短周期现象是一个较为常见的引发房颤的重要电生理机制。这可解释有相同联律间期的房性期前收缩有的可引发房颤，有的则不引发房颤的现象，其机制与房性早搏发作前的心动周期的长短亲密相关[5]。

　　心电图是一无创性的记载心电活动的检查手腕， 但普通心电图描记时间短， 常常不能记载到阵发性房颤的心电图改动， 三导联的动态心电图又由于导联数太少不能全面理解心律失常的形态、位置。而十二导联动态心电图可补偿这些缺陷， 既可有效地记载各种心律失常又可较全面的解读心律失常的形态并给予大致的定位。总之， 阵发性房颤发作的心电始动要素中， 来源于左心房上部的房性期前收缩最为常见，十二导联动态心电图作为一种无创性的诊断办法有助于肯定阵发性房颤的心电触发要素及其部位， 对临床选择治疗方式、察看疗效都有重要的参考价值。

【参考文献】
  　　1 Christof K， Susanna N， Gjin N， et al Modes of initiation of paroxysmal atrial fibrillation from analysis of spontaneously occurring episodes using a 12 - lead Holter monitoring system Am J Cardiol， 2001， 88:853-857

　　2 Lesh MD， Diederich C， Guerra PG， et al Anatomic approach to prevention of atrial fibrillation: Pulmonary Vein isolation with through - the ballon ultrasound ablation (TTB - USA) Thorac Garfiovasc Surg， 1999， 47: 333

　　3 陈泳波， 张建平， 王晓波动态心电图对房性早搏诱发的阵发性房颤的诊断价值临床心电学杂志， 2006， 15(6): 417-418

　　4 Haissaguerre M， Shah DC，Jais P， et al P on T extrasystoles are highly predictive of a pulmonary vein orgin PACE，1999，22(PⅡ):836-842

　　5 柳茵 心房颤抖与长短周期现象 临床心电学杂志， 2003， 12(4) : 213-215