颅脑损伤患者血清cTnI与心肌酶学改变的临床研究

　【摘要】 目的：探讨颅脑损伤患者血清cTnI和心肌酶学改变的临床意义。　方法：我院近期收治的脑外伤患者60例为A组，健康体检者20例为B组，测定并比较A、B组血清CK、CKMB、LDH、HBDH值;同时将A组按GCS评分分为A1(GCS　3～5分)、A2(GCS　6～8分)、A3(GCS　9～15分)组，并进行亚组组间比较和血清cTnI阳性率分析。结果：A组与B组心肌酶比较均有统计学意义(P<0.05);A2、A3组与A1组比较，心肌酶均有统计学意义(P<0.05或P<0.01);A3组与A2组比较CK、CKMB差异有显著性(P<0.01)，HBDH、LDH没有统计学意义(P>0.05)。A1、A2、A3血清cTnI阳性率分别为58.3%(14/24)、13.6%(3/22)和7.1%(1/14)。结论：颅脑损伤患者存在心肌功能损伤，其程度与颅脑损伤程度相关，临床治疗应增加心肌保护性措施。  

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　　【关键词】 颅脑损伤;cTnI;心肌酶;脑心综合征

　　The　Clinical　Research　of　Serum　Cardiac　Troponin　I　and　Myocardial　Enzyme　in　Patients　with　Traumatic　Brain　Injury

　　YU　Huichao，LIU　Zhi*

　　(Emergency　Department　of　The　First　Hospital　of　China　Medical　University，Shenyang 110001，China)

　　AbstractObjective：To　investigate　the　clinical　significance　of　cardiac　troponin　I(cTnI)　and　myocardial　enzyme　in　patients　with　traumatic　brain　injury.Methods：Sixty　patients　with　brain　injured　were　admitted　as　group　A　and　twenty　healthy　patients　as　group　B，the　myocardial　enzyme(ME)　were　measured　and　compared　between　group　A　and　B.At　the　same　time，the　group　A　were　subdivided　into　A1(GCS 3～5)、A2(GCS 6～8)、A3(GCS 9～15)according　to　GCS，the　level　of　ME　and　cTnI　positive　incidence　were　compared　in　the　subgroups.Results：The　comparison　between　group　A　and　B　had　statistics　significance(P<0.05);the　comparison　between　the　subgroups　also　had　statistics　significance(P<0.05 or　P<0.01);the　comparison　between　group　A3　and　A2　had　statistics　significance　in　CK、CKMB(P<0.01)，but　in　not　HBDH、LDH(P>0.05).　cTnI　positive　incidence　in　A1、A2　and　A3　was58.3%(14/24)、13.6%(3/22)和7.1%(1/14)　respectively.Conclusion：There　is　cardiac　dysfunction　in　patients　with　traumatic　brain　injury.The　extent　and　degree　of　the　dysfunction　is　related　to　the　brain　injury.The　clinical　treatment　should　has　the　myocardial　protection　measures.

　　Key　wordstraumatic　brain　injury;cTnI;myocardial　enzyme;BHS

　　颅脑损伤患者合并心血管系统功能改变的现象已经被提出多年，多方研究已经证实这种现象的可靠性，随着脑心综合征的提出，心肌保护性治疗应该成为颅脑损伤治疗措施的一部分，然而，目前临床医生们对此仍缺乏足够的认识，影响患者预后转归。现根据我院收治的60例颅脑损伤患者的特点进行相关性研究分析并报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 我院2009年1月至12月收治的脑外伤患者60例，男42例，女18例，平均年龄为(42.8±15)岁。所有病例均经头CT扫描明确颅脑损伤，既往无冠心病等心血管系统疾病，并排除胸部、腹部、肢体外伤。实验组60例患者为A组，同期随机选取健康体检者20例为B组(对照组)，A组根据患者24小时内GCS评分，设3～5分者(24例)为A1组，6～8分者(22例)为A2组，9～15分者(14例)为A3组。

　　1.2 实验方法 入院24h内检测肌钙蛋白I(cTnI)血清心肌酶，包括：CK、CKMB、LDH、HBDH。cTnI检测采用化学发光法，cTnI≤0.06　ng/ml为阴性，cTnI>0.06　ng/ml为阳性。心肌酶采用生化法，于日立7060c全自动生化分析仪检测，试剂购于沈阳金标准公司。

　　1.3 统计学方法 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 实验组与对照组心肌酶学比较 A组60例患者CK、CKMB、HBDH、LDH与B组比较差异均有显著性，P<0.05，见表1。表1 A组与B组心肌酶学比较(IU/L)

　　2.2 实验组组间心肌酶学比较及cTnI阳性的例数及阳性率比较 A2组与A1组比较，CK、HBDH差异均有非常显著性，P<0.01，CKMB、LDH差异具有显著性，P<0.05。A3组与A1组比较CK、CKMB、HBDH、LDH差异均有非常显著性，P<0.01。A3组与A2组比较CK、CKMB差异有显著性，P<0.01，HBDH、LDH没有统计学意义，P>0.05，见表2。实验组各亚组cTnI阳性的例数及阳性率比较：A1组cTnI阳性例数为14，阳性率为58.3%;A2组cTnI阳性例数为3，阳性率为13.6%;A3组cTnI阳性例数为1，阳性率为7.1%。A组cTnI总阳性率为30%，见表2。表2 A组组间心肌酶学和cTnI阳性率比较(IU/L)注：A2、A3与A1组比较1)P<0.01，2)P<0.05;A3与A2组比较3)P<0.01，HBDH、LDH无统计学意义

　　3 讨论

　　脑心综合征(BrainHeart　Syndrome，BHS)　是指各种颅内疾患，包括急性脑血管病、急性颅脑损伤、脑肿瘤、颅内炎症及其它引起颅内压增高的疾病引起的继发性心脏损伤。最早由Byer在1974年首先报道了BHS，指出其具有发病急、进展快、病死率高的特点。主要临床表现为心肌酶谱的升高及心电图的异常。包括ST段下移、心肌缺血的表现、各种各样的心律失常及类心肌梗死的改变[1-3]　。肌钙蛋白及心肌酶是目前诊断心肌损伤的主要血清学指标，广泛应用于临床。肌钙蛋白和CKMB只存在于心肌内，CK，HBDH，LDH则存在包括心肌在内的多种组织中，特异性及敏感性远不及肌钙蛋白和CKMB。单一的心肌酶改变难以说明心肌损伤的程度，多种心肌酶的改变结合肌钙蛋白变化是目前临床诊断心肌细胞坏死的主要手段[4，5]。本研究通过检测患者的肌钙蛋白I和心肌酶的变化提示颅脑损伤的患者确实存在心肌细胞的损伤，实验组与对照组比较存在显著性差异，并且颅脑损伤越重心肌损害的程度也越高。60例患者中18例cTnI呈阳性改变，除A3组与A2在HBDH、LDH的比较中缺乏统计学意义，其他均有统计学意义，与相关研究结果一致[6-8]。

　　颅脑损伤后导致心肌损伤的发生机制仍有待研究，目前考虑可能与以下因素有关[8，9]：(1)中枢神经作用：大脑对心脏活动的调节作用发生紊乱，中枢神经系统对心脏有直接调控作用，心血管中枢位于脑干，颅脑损伤的部位与心肌损伤的程度密切相关。越靠近脑干及岛叶的损伤，心肌功能改变越明显，特别在大脑额叶、颞叶、岛叶及下丘脑具有明确定位性和区域性，延髓和脊髓更有重要调控作用。当急性颅脑损伤后，中枢对心脏的调节与控制发生紊乱，容易出现继发性心脏损害和心电图变化;(2)自主神经作用：人体心脏活动受交感、副交感神经的双重支配，而支配心脏活动的高级自主神经中枢位于下丘脑、脑干及边缘系统，中枢神经功能损伤后继发自主神经功能紊乱，心脏自我调节能力受损，代谢紊乱;(3)神经-体液作用：急性颅脑损伤时机体处于应激状态，交感-肾上腺髓质系统过度兴奋，体内儿茶酚胺及神经肽类释放增加;肾上腺素水平的升高导致心肌自律性和异位起搏增加，造成心肌损伤和心律失常;血浆内皮素升高可导致心肌损伤;阿片肽过多释放可致心律失常;心脏冠状动脉痉挛导致心肌缺血损伤;(4)血流动力学改变：颅脑损伤后颅内高压应用大剂量脱水剂：甘露醇、速尿等，严重影响血流动力学稳定，并且易于并发离子紊乱，酸碱失衡，另外脑内出血患者应用止血剂后血液高凝，均可严重影响心脏功能稳定特别是老年患者，可导致各类心律失常发生，严重者心脏骤停[8，9]。

　　随着我国国民经济和交通的迅速发展，颅脑损伤患者的发生率、致残率和病死率也逐年增加。流行病学调查资料显示[10]，当今我国颅脑外伤的发病率已超过100/10万人口，其中重型颅脑损伤(STBI)占18%～20%，致伤原因主要以交通事故为主。近年来，颅脑外伤的基础和临床防治应用研究都取得了很大的进步，新的理论不断产生和发展，但是STBI的病死率和致残率仍然居高不下，总病死率一直保持在30%～50%。多数STBI患者病情复杂，预后差成为了家庭和社会的负担，提高STBI的救治成功率，改善患者预后转归具有极大的社会价值。在积极治疗颅脑损伤原发病的同时应该避免或减少对心脏功能的损伤：(1)积极治疗原发病，有效降低颅内高压，保持气道通畅，避免因气道阻塞引起肺内高压;(2)避免因应用脱水剂导致离子紊乱、酸碱失衡，脱水剂的使用要兼顾患者的心功能水平;(3)条件允许应动态监测心电图及心肌酶、cTnI水平;(4)应用营养心肌药物，改善心肌代谢。

　　本研究18例cTnI呈阳性改变患者均给予了心肌保护性治疗，其中5例cTnI、CKMB呈持续增高，并临床死亡，其余患者发病后一周心肌酶及cTnI　均逐渐下降并恢复正常。目前就颅脑损伤导致心肌损伤的机理还有待研究，临床医生应提高对脑心综合征的认识，治疗过程中应增加心肌保护性措施，以改善患者预后。

　　【参考文献】

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　　[2]刘雅明，董均树，吴绥生.脑心综合征的研究进展[J].中华急诊医学杂志，2007，16(12)：30-　56.

　　[3]陈华强，齐桂华.脑心综合征的临床特点及治疗[J].河北医学，2008，14(10)：48-67.

　　[4]Nigam　PK.biochemical　markers　of　myocardial　injury　[J].IndianJournal　of　Clinical　Biochemistry，2007，22(1)：10-17.

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　　[6]Angela　H，Michael　N，Difinger　MD.Elevated　troponin　levels　are　associated　with　higher　mortality　following　intracerebral　hemorrhage[J].Neurology，2006，66(19)：1　330-1　334.

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　　[8]李晓岚，高景利，阚志生，等.重型颅脑损伤患者血清肌钙蛋白I及心肌酶谱变化的意义[J].疑难病杂志，2008，7(5)：36-55.

　　[9]杨锦平，何鹏.脑外伤后脑心综合征85例分析[J].浙江创伤外科，2008，13(6)：12-28.

　　[10]韦玉.重型颅脑损伤的诊治进展状态[J].中国医药指南，2009，7(9)：1-9