髌骨骨折分型及治疗策略改进的疗效分析
【摘要】 目的 讨论髌骨骨折分型及治疗的临床效果，寻觅治疗髌骨骨折的标准化术式。办法 在对1998～2000年(A组)48 例髌骨骨折疗效欠佳病例剖析的根底上，对2000～2006年(B组)109 例髌骨骨折的分型及治疗战略改良，做回忆性总结剖析。将髌骨骨折分为七品种型，对109 例髌骨骨折停止分型，对应选择合理的治疗办法并察看其疗效。结果 术后AB两组均随访12～36个月，均匀26个月，按陆裕朴等的疗效评定规范停止评定，A组：优秀率89.6％，优比率75％。B组：优秀率96.3％，优比率86.2％。结论 在传统髌骨骨折分型的根底上重新对其归类、补充以及改良治疗办法，在保证原有髌骨骨折治疗优秀率的同时，可明显进步优秀率及优比率。
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【关键词】 髌骨骨折；分型；战略；改良；内固定
Efficacy Analysis of Improvement on Classification and of Treatment Strategies for Patellar Fracture
LIU Baoping，WANG Tao，ZHANG Heling，et al
(Department of Orthopaedics，the Affiliated Hospital of Qinghai College，Xi′ning 810000，China)
Abstract：Objective To explore a classification method and its clinical efficacy of treatment for patellar fractures.Methods Based on the 48 cases(A group)with patellar fracture between 1998 and 2000 whose therapeutic efficiencies are not very good，the 108 cases(B group)with patellar fracture between 2000 and 2006 were improved on the classification and therapeutic method.According to respective analysis，the patellar fracture was divided into ⅤⅢ types，select reasonable therapeutic methods and observe the therapeutic effect.Results All patients were followed up from 12 months to 36 months with 26 months on the average.According to Lu yupu′s evaluation criteria of therapeutic efficiency，A group：the excellent and good rate was 91.67％，the excellent rate was 77.08％，and the poor rate was 6.2％.B group：the excellent and good rate was 97.20％，the excellent rate was 86.1％，and the poor rate was 0％.Conclusion To recapitulate and supply the type based on the traditional type of patellar fracture and to improve its therapeutic methods，not only ensure original rate of excellent and good，but also significantly increase the rate and the respective rate of excellent and good，and reduce the rate of fair and poor.
Key words：patellar fracture；Classification；Strategies；Fixation
随着生活节拍的加快，道路交通的开展，髌骨骨折的发作实践已超越报道的1％发作率［1］，其除部分肿痛、活动障碍病症外，对全身影响较小。但其属关节内骨折，对膝关节近、远期功用及患者生活质量影响明显。笔者在对1998年6月至2000年8月收治的48 例髌骨骨折(A组)治疗效果欠佳病例回忆剖析的根底上，前瞻性的对2000年8月至2006年5月的109 例髌骨骨折(B组)的分型及相应治疗战略停止改良，疗效明显进步，现报告如下。
1 临床材料
1.1 普通材料 A组：男40 例，女8 例；年龄19～78 岁，均匀49 岁。全部为闭合性骨折，按适用骨科学［2］分型规范分为：无移位及轻度移位骨折(别离小于0.5 cm，台阶小于0.2 cm)8 例；横形骨折11 例；纵形骨折2 例；撕脱骨折(上下极)8 例；粉碎骨折19 例。B组：男87 例，女22 例；年龄12～83 岁，均匀40.5 岁。闭合性骨折107 例，开放性骨折2 例。按改良分型规范分为：无移位骨折15 例；轻度移位骨折9 例；横、斜、纵形骨折25 例；普通粉碎性骨折35 例；严重粉碎性骨折14 例；撕脱(套袖型见于12 岁男性儿童1 例)骨折9 例；骨软骨面骨折2 例。
1.2 髌骨骨折改良分型规范 无移位骨折：骨质局部或完整骨折，但无移位，形态正常。轻度移位骨折：骨折端别离移位小于0.5 cm，断端关节面台阶小于0.2 cm。横、斜、纵形骨折：骨折线呈横、斜、纵外形，带关节面骨块为2块，断端别离移位大于等于0.5 cm。普通粉碎性骨折：髌骨粉碎，但带关节面骨块小于等于3块，关节面完好性较好。严重粉碎性骨折：髌骨粉碎，但带关节面骨块大于3块，整体呈多平面骨折。撕脱(套袖)型骨折：成人表现为上、下极撕脱骨折而儿童表现为套袖型骨折。骨软骨面骨折：髌骨骨软骨面的冠状面骨折，断面可带有软骨下骨。
1.3 治疗办法 A组：8 例无移位及轻度移位骨折均行长腿加厚石膏托固定，有明显膝关节积血的给予穿刺，适度加压包扎，4～6周后去石膏停止膝关节主、被动分离的功用锻炼，期间增强蛋白及维生素饮食。余40 例采用膝前横弧形切口手术治疗，8 例横形、2 例纵形及5 例粉碎性髌骨骨折采用克氏针张力带钢丝内固定。3 例横形、8 例上下极撕脱骨折及14 例粉碎性骨折采用环扎加“8”字张力带钢丝内固定。术后1周停止主、被动分离的功用锻炼。B组：15 例无移位骨折采用长腿加厚石膏托固定4～6周，期间对症处置关节肿胀。余94 例采用膝前纵形切口手术治疗。9 例轻度移位骨折采用关节镜下闭合复位经皮空心螺丝钉张力带钢丝内固定术，术中显现髌骨关节面解剖对位。25 例横、斜、纵形骨折：18 例采用空心螺丝钉钢丝张力带固定，7 例采用AO张力带钢丝固定。35 例普通粉碎型骨折：27 例采用环扎或双环扎加“8”字张力带钢丝内固定术，8 例采用记忆合金髌骨爪固定，术后常规1周后开端主动＋CPM机锻炼。14 例严重粉碎性髌骨骨折：采用多枚克氏针串接组合双环张力带钢丝内固定术，术后1周内开端主动＋CPM机功用锻炼，3周内范围在0°～90°逐步加大。9 例撕脱(套袖)型骨折：8 例成人上下极撕脱型采用半环扎加张力带钢丝固定，1周后开端0°～90°范围内主动＋CPM机锻炼，1 例儿童套袖型撕脱型采用可吸收线荷包缝合固定，石膏固定后1周后开端家眷辅佐逐步主被动锻炼。2 例骨软骨骨折均采用“U”型钢丝悬吊固定术，石膏固定3周后逐步主动＋CPM机锻炼。
1.4 手术办法 环扎“8”字张力带钢丝、AO张力带、髌骨爪、关节镜下经皮内固定等已成常规手术，在此仅对多枚克氏针串接组合双环扎张力带内固定术引见。在止血带下，膝下垫高、屈膝20°～30°，取膝前纵行切口至髌前韧带，有决裂者给予简单修补缝合。依据状况取髌内或外侧缘切口至关节腔，把髌骨掀至对侧，显露骨折块及关节面，清算关节腔，尽量保存未游离有纤维衔接的骨块，分别用直径1.0、1.5、2.0 mm克氏针贴近关节面冠状面串接组合临近小骨块，使之成大骨块后，再次串接组合直至复位整个髌骨骨折，行双环扎捆绑“8”字张力带固定后视稳定状况去留原克氏针。在串接组合过程中以触及关节面的骨块为主，余不能复位小骨块以植骨方式填充于骨缺损区，保存克氏针尾弯向骨面。
2 结 果
A、B组病例均随访12～36个月，均匀26个月，骨折全部愈合。取出内固定后按胥少汀［3］评定规范，A组优秀率为89.6％，优比率75.0％，效果较称心。但在无移位及轻度移位型病例疗效呈现良、可病例各1 例，当时为轻度别离型骨折。在横、纵、斜形病例疗效呈现1 例差病例，为一斜形骨折，“8”字张力带钢丝固定术后1个月关节活动明显疼痛，拍片复查骨折端错位，构成台阶约4.0 mm，又给予二次手术，重新复位。B组优秀率96.3％，优比率86.2％，各型优秀率及优比率亦明显进步。
A、B组结果见表1～2。表中A：石膏固定术；B：克氏针张力带固定术；C：环扎＋“8”字张力带固定术；D：闭合空心钉张力带固定术；E：切开空心钉张力带固定术；F：AO张力带内固定术；G：记忆合金髌骨爪内固定术；H：可吸收线荷包缝合术；I：钢丝“U”形悬吊内固定术；J：多枚克氏针串接组合表1 A组改良前疗效比拟 (例)表2 B组改良后疗效比拟 ＋双环扎内固定术。
3 讨 论
3.1 髌骨的解剖及生物学特性 髌骨为人体内骨骼中最大籽骨，无骨膜，前面粗糙，后面为软骨掩盖，位于关节前的股四头肌腱中，是衔接股四头肌与髌韧带的骨性桥梁，髌骨四周为韧带组织。髌股间的接触区域因膝关节的位置不同而变化，当伸膝时只要髌骨远端与股骨髁相接触，随屈膝角度增加，髌骨中部和近端才与股骨髁前方接触［4］。髌骨为膝关节提供了伸膝安装的弯矩作用力臂，增大了股四头肌的作用力矩，在膝关节屈曲早期，伸直时髌骨可增加股四头肌力臂30％，到弯曲30°时增加15％［5］。因而髌骨骨折治疗中对其完好保存，恢复其原有形态、构造及关节的平整性是其疗效的关键。
3.2 髌骨骨折分型及对应治疗战略改良的目的 髌骨骨折的暴力分为直接暴力、间接暴力和混合暴力。由于髌骨骨折发作机制和遭到暴力类型不同，骨折端能够不发作移位、轻度移位，明显移位。移位又分离骨块粉碎，骨折碎块数量及累及关节面水平亦不尽相同。有学者提出术前依据骨折块大小、数量方面行量化性分型［6］。但在临床中膝关节肿胀，X线正位片髌骨与股骨髁骨阴影堆叠，侧位片髌骨横径较宽，骨折线两端的骨块投影也堆叠，准确量化评价很难做到，致分型不精确，常与术中所见不分歧。术中停止量化性分型能做到精确诊断［7］，但术前的充沛准备常需求明白诊断，给予手术指导。而且儿童的套袖型骨折及髌骨骨软骨骨折发作率增加，也应归入髌骨骨折。笔者所采用的战略是在临床医师所熟习的传统分型及治疗办法的根底上停止改良、补充、归结。依据分型选择治疗办法，分离治疗办法指导分型改良，到达了分型和治疗的辩证统一，对临床更有指导意义。
3.3 髌骨分型及对应治疗战略改良的根据 无移位骨折：经过X线显现髌骨形态完好，髌骨关节面平整无移位，由于所受暴力较小，故髌前筋膜及髌骨支持韧带仅有细微撕裂，且撕裂部位对位较好。给予石膏固定及对症处置，3周韧带纤维愈合，6周有骨性衔接，经过构造及功用重建完整能恢复髌骨形态及功用。轻度移位骨折：对此型骨折，很多学者报道主张亦采用石膏固定的激进治疗办法，能获得称心疗效。Braun等［8］对40 例轻度移位髌骨骨折采用非手术治疗，发现80％患者无膝关节疼痛，90％患者膝关节功用良好。笔者A组8 例无移位及轻度移位髌骨骨折激进治疗，发现优秀率87.5％，但良、可病例各1 例。追溯病例均为轻度移位骨折。笔者在门诊曾接诊1 例16年前在外省激进治疗的轻度移位骨折，16年来功用良好，16年后呈现中度骨性髌股关节炎，膝关节活动疼痛、受限。随着国人生存质量请求进步及先进医疗设备、技术的呈现，笔者B组对9 例轻度移位骨折行闭合经皮空心钉张力带钢丝内固定术。术中配合关节镜探查关节面及清算关节腔，优秀率100％，优比率100％。轻度移位骨折采用关节镜下闭合复位经皮内固定术，较易复位，关节面及韧带损伤不重。在关节镜辅助下可以完整解剖复位关节面，保证其润滑，可同时处置关节腔内其他构造损伤。王一农等［9］用8具新颖膝关节尸体标本，分别行空心加压螺钉张力带和克氏针张力带固定。对照比拟其受力状态，标明前者性能优于后者，完整能够支持早期功用锻炼，但对其他型复位较艰难。
横、纵、斜形骨折：大量临床理论及生物力学研讨标明，克氏针及空心螺钉张力带契合髌骨生物力学请求，术后能够早期功用锻炼。在横、纵、斜形骨折解剖复位前提下可以给予结实固定，能使髌骨外表接受很大的张应力，有效的将膝关节活动加于骨折处的有害张应力转变为促进骨折愈合的压应力［10］。A组1 例斜形骨折采用环扎加“8”字张力带钢丝内固定术后2周X线示骨折端错位、台阶1 cm，二次手术给予克氏针张力带固定。3个月后X线示骨性愈合。术中见钢丝松动，骨折面呈斜面状，之间缺乏对立支持力，不能维持骨折面之间的压应力。在屈膝过程中，股骨髁对髌骨关节面压应力不能有效转变为髌骨外表张力，不能被张力带钢丝对立转化，而转变为骨折斜面逆向滑行力，致骨折错位，内固定失效。B组优比率，优秀率均100％。故分离治疗办法把横、纵、斜形骨折归为一类。
普通粉碎性骨折：髌骨粉碎，骨块别离，髌周环扎钢丝包绕髌骨四周，产生相等的周边均衡应力和多个方面的向心汇集力，使骨块中心集聚起到复位固定。同时“8”字钢丝在髌骨外表，防止了空心螺钉及克氏针张力带固定粉碎骨片的艰难，其承力点是股四头肌和髌腱，契合运动力学，有利于髌股关节的模造，改善对和关系。且后期骨折愈合应力遮挡小。关于粉碎骨亏本办法解剖复位率高。因其抗弯性差于克氏针及空心螺钉［11］，故术后功用锻炼时间普通稍晚，幅度渐增加。记忆合金髌骨爪塑变后将髌骨尖、底张力钩置入髌骨对应部位，能产生契合生物力学的持续、主动、向心5个方向汇集力。亦合适粉碎性髌骨骨折内固定。
严重粉碎性骨折：由于髌骨呈多平面骨折，骨折块较小，以往多采用髌骨局部或全部切除［12］。但切除伸膝安装系统毁坏，股四头肌萎缩，股四头肌力臂明显缩短致伸膝受限，力气降落1/3～1/2使关节产生疲倦及不稳定，晚期易呈现股四头肌滑脱、断裂及创伤性关节炎。局部切除易形成髌骨整体下移，髌股关节呈现错格现象，对和关系紊乱，致创伤性关节炎发作［13］。笔者回忆A组19 例髌骨粉碎性骨折采用克氏针张力带及环扎“8”字张力带治疗，优秀率84.4％，优比率52.6％。呈现1例差病例，为严重粉碎性骨折，关节面碎块7块，克氏针固定艰难，采用环扎加“8”字张力带固定，术毕关节面欠平整，多平面呈台阶状。术后拍片骨折面欠润滑，3个月后骨性愈合，4年后随访创伤性关节炎，行走疼痛。B组14 例均采用克氏针串接组合张力带固定。有3 例关节碎骨块达10块，术中及术后X线均显现关节面较平整，优秀率为85.7％，2～3年回访无差结果呈现。
撕脱(袖套)型骨折：常见于髌骨上下极，小儿常表现为袖套状骨折，撕脱端带有少量骨组织或无骨组织被拔出，呈套状［14］。笔者A、B组共16 例成人病例均采用髌骨中部横行钻孔，钢丝环扎“8”字钢丝张力带固定，1 例小儿袖套型骨折采用如上术式，运用可吸收线骨折端荷包缝合，优比率100％。此型骨折累及关节面较轻，对其治疗的关键是恢复髌骨的连续性和形态。保证髌骨上下韧带的原长度，避免髌股关节间错格现象发作。
髌骨骨软骨骨折：常见于髌股关节发育异常患者，髌股关节不稳，髌骨易向外侧脱位。亦有学者以为骨折发作可能存在内侧支持带单薄，外侧股外侧肌和髂胫束挛缩异常。笔者对收治的2 例患者术前行膝关节CT检查评价Q角，均采用髌骨前侧“U”形钢丝悬吊固定。强调外侧支持带松解，内侧支持带增强。3周后开端锻炼，优秀率100％。
3.4 髌骨骨折治疗的领会 a)髌骨骨折内固定为骨折愈合前暂时固定，克氏针及钢丝等内固定物对组织及皮肤的刺激，惹起疼痛并不是影响术后关节功用的关键，而是由骨折关节面平整、润滑水平及形态决议的；b)髌骨内固定办法较多，关于不同类型骨折所采取的内固定力学性能尤为重要，因而骨折类型决议内固定办法比内固定强度更为重要。这也是笔者采用分型对应治疗的主要根据；c)髌骨骨折手术入路，纵切口优于横切口，术中利于向两边延长，必要时髌骨内侧支持带切开翻转，完整直视下复位关节面，韧带为完整再生组织，经功用锻炼后，其构造和功用可完整重建，在权衡切口对其损伤和骨折复位时，应强调后者；d)当前医疗费用居高不下，百姓看病费用问题严重。笔者以为在肯定可吸收资料及记忆合金髌骨爪的优点同时，应认识到其价钱较贵，大小型号采用需恰当，不适用于各地域经济程度患者及各基层医院，而且需二次手术、较大切口取出。笔者主张选用操作简单、选材廉价的可替代办法，从笔者统计结果看并不影响疗效；e)髌骨骨折术后护理亦应依据骨折类型选择性制定。早期功用锻炼只是目的，但要在髌骨关节面稳定性支持下停止。笔者B组14 例严重粉碎性骨折术后均于1周后开端锻炼，3周内0°～90°，3周后开端大于90°练习，术后功用恢复良好。早期小角度锻炼仅为恢复关节四周肌力，促进关节内物质代谢，避免关节黏连和关节长期不活动形成的软骨损伤，后期增加角度有利于膝关节早期康复；f)骨折愈合后内固定应尽早取出，防止并发无菌炎症，刺激瘢痕呈活动性生长，影响髌骨关节对和关系及其他并发症发作。
【参考文献】
［1］卢世壁，王继芳，王岩，等.坎贝尔骨科手术学［M］.济南：山东科学技术出版社，2005：2684.
［2］胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.适用骨科学［M］.第2版.北京：人民军医出版社，1999：706.
［3］胥少汀，于学均，刘树清，等.改进张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的实验研讨及临床应用［J］.中华骨科杂志，1987，7(4)：309304.
［4］Asano T，Akagi M，Koike K，et al.Invivo threedimensional patellar tracking on the femur［J］.Clin Orthop，2003，(413)：222232.
［5］Grelsamer RP，Weinstein CH.Applied biomechanics of the patella［J］.Clin Orthop，2001，(389)：914.
［6］王鹏建，李超，张超，等.髌骨骨折的分型及临床应用［J］.骨与关节损伤杂志，2007，22(8)：656658.
［7］杨占辉，孙建华，丁浩，等.有移位髌骨骨折的术中分型及分型规范［J］.中国矫形外科杂志，2000，7(1)：2426.
［8］Braun W，Wiedemann M，Ruter A，et al.Indications and results of nonoperative treatment of patellar fractures［J］.Clin Orthop，1993，(289)：197201.
［9］王一农，温鹏，王以进，等.空心加压螺钉治疗髌骨骨折的生物力学研讨及临床应用［J］.河北医药，2002，24(7)：541543.
［10］卫晓恩，田闰年，张久元.髌骨骨折张力带内固定手术改良及诸多要素剖析［J］.骨与关节损伤杂志，1998，13(3)：328330.
［11］王立冬，吴国正.空心钉张力带与克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折［J］.适用骨科杂志，2005，11(4)：371379.
［12］李爱民，张春生，陈仲华，等.硅胶弹性带内固定治疗严重粉碎性髌骨骨折［J］.中华骨科杂志，1998，18(1)：5152.
［13］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2001：10241026.