高血压丘脑出血破入脑室临床诊治体会(附81例报告)
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【关键词】 高血压丘脑出血;脑室外引流;尿激酶;腰大池持续引流
Clinical analysis and treatment of hypertensive thalamic hematoma broken into ventricle(81 cases)
ZHANG Li-xin，SONG Qin-an，XU Mao-fa，et al. Department of Neurosurgery， Yuhang NO.2 People\'s Hospital，Hangzhou 311121，China
[Abstract] Objective To investigate the treatment methods of hypertensive thalamic hematoma broken into ventricle.Methods To review and analyze the clinical data of our hospital and the NO.2 hospital of Zhejiang University in neurosurgery department from Dec.2002 to Dec. 2009，81 hypertensive thalamic hematoma broken into ventricle .Gave bilateral puncture drainage of lateral ventricle and intraventricular urokinas，the patients who accompanied the third and the forth ventricle hemorrhage，do continuous lumbar cistern ncurolymph drainage.Results To leave hospital according to the GOS standard， 36 were fine，20 were moderate disability，12 were serious disability，3 were persistent vegetative state，10 were death.Conclusion The case of hypertensive thalamic hematoma broken into ventricle，with early stage bilateral external ventricular drainage and intraventricular urokinase，continuous lumbar cistern ncurolymph drainage，can gain fairly ideal treatment outcome.
[Key words] hypertensive thalamic hematoma;external ventricular drainage;urokinase;continuous lumbar cistern drainage
高血压脑出血(HICH)是脑血管疾病中病死率和致残率很高的一种疾病。在我国占全脑卒中的21%~48%，其中丘脑出血占HICH的20%[1]。由于丘脑出血血肿位于脑的深部，且80%伴有血肿破入脑室系统。直接开颅肃清丘脑血肿或脑室内血肿创伤极大，易加重病情，且疗效不佳。为此，我们将本院和浙医二院神经外科2002年12月至2009年12月收治的81例高血压丘脑出血破入脑室的临床治疗领会总结如下。
1 材料与办法
1.1 普通材料 本组患者共81例，男45例，女36例，年龄39~85岁，均匀59.2岁。均于发病后12 h内入院。均有高血压病史。
1.2 临床表现 依据高血压脑出血认识情况分级规范：1级，苏醒或嗜睡伴不同水平偏瘫和(或)失语12例;2级，嗜睡或朦胧伴不同水平偏瘫和(或)失语19例;3级，浅昏迷，偏瘫、瞳孔等大20例;4级，昏迷，偏瘫、瞳孔等大或不等21例;5级，深昏迷，去大脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大9例。
1.3 头颅CT检查 全组病例发病后急诊行头颅CT平扫。均提示丘脑出血破入脑室系统，且血肿量(依据多田公式)在10~40 ml。单侧脑室内出血57例，双侧脑室内出血24例。其中17例伴有三脑室、四脑室内积血。
1.4 治疗办法 本组病例均在全麻下行双侧颅骨钻孔侧脑室额角穿刺术，穿刺胜利后置入F10带侧孔的硅胶引流管，放出血性脑脊液，并用生理盐水低压重复冲洗冲出局部血凝块，直至冲洗液清。17例伴三脑室、四脑室出血病人术后12 h内同时行腰大池置管持续脑脊液外引流。术后24 h后予生理盐水2 ml+尿激酶20 000 IU注入脑室内，夹管2~3 h。距离6~8 h一次，并持续引流。依据病情、引流液状况、头颅CT复查结果调整及停用尿激酶的用量。5~7天依据CT复查结果血肿吸收状况拔除引流管。
2 结果
出院按GOS评分规范：良好36例，中残20例，重残12例，植物生存状态3例，死亡10例。
3 讨论
丘脑是脑出血的好发部位，是由大脑后动脉的丘脑膝状动脉和丘脑穿通动脉决裂所致，占高血压性脑出血的20%~35%，仅次于壳核出血[2]。丘脑是最大的皮质下接纳站和中转站，功用非常复杂，且毗连关系重要，丘脑下部经过丘脑底部与中脑相连，外侧与尾状核和内囊相毗连，内侧与第三脑室相毗连，向内由于脑室支撑力较脑本质弱[3]，因而更易破入第三脑室，呈现脑膜刺激征，进一步可形成急性梗阻性脑积水，惹起颅内压增高及脑深部构造毁坏，呈现认识障碍、脑疝。丘脑出血在CT上分三型：丘脑局限型、丘脑内囊型和丘脑脑室型。而丘脑脑室型占丘脑出血的80%。传统开颅肃清丘脑血肿、翻开脑室肃清血肿，不只加重了丘脑的损伤，而且对危及生命的脑积水更不易解除，脑疝所致丘脑移位难以复位。因而，笔者主张急诊在全麻下行双侧侧脑室外引流，不但解除脑积水，而且脑疝易复位，同时是一种微创手术，烦琐易行，减轻手术后丘脑的应激反响。本组病例有30例颅高压、急性脑积水、脑疝病人，脑室外引流术后有20例术后12 h瞳孔恢复，15例24 h内能自动睁眼，11例48 h内认识转清，效果称心。
双侧侧脑室外引流首先处理了颅内高压、脑积水，而且经过向引流管内注入尿激酶可疾速溶解脑脊液中的血肿并且尿激酶可进入丘脑血肿腔溶解丘脑血肿。尿激酶为纤溶酶原激活物，它能促进、激活内源性纤溶酶原转变为纤溶酶，从而使纤溶蛋白水解。同时，其无抗原性，反作用小，可重复运用。尿激酶在血液中可被血浆α-球蛋白抑止活性，因而部分用药有较强的优越性，可到达部分溶解血肿的效果，对全身其他系统无明显影响[4]。采用双侧脑室同时或交替引流，灌注尿激酶可更快、更彻底扫除脑室系统阻塞，避免血性物质进入脑脊液循环，降低脑脊液循环中的红细胞含量，减轻如蛛网膜下腔出血惹起的脑血管痉挛和蛛网膜下腔黏连惹起的并发症。有文献报道以为[5，6]，连续重复腰穿放液或腰大池引流，能尽快肃清血性脑脊液，减少脑室系统粘连或蛛网膜颗粒吸收障碍的发作率，减少日后脑积水可能。本组病例伴三脑室四脑室出血病人行腰大池置管引流，持续引出血性脑脊液，5~7天后拔除引流管，结果17例中存活13例，呈现脑积水3例。关于脑室引流管放置时间问题，文献报道普通以7天为宜。但笔者以为放置时间应依据引流液、CT复查血肿消散状况，尽早拔除引流管。以减少感染的发作率。
另外，高血压丘脑出血破入脑室的并发症是临床治疗的一大难点。高血压丘脑出血多发作于老年病人，且术后病死率高。本组材料死亡10例中有6例年龄大于75岁。这是由于老年人各脏器功用减退或不全，机体反响性降低，高血压脑出血及手术可进一步使既往的潜在疾病加重。剖析标明，患者年龄越大，并发症越多，病情越严重，病死率也越高。同时，术后再出血、引流管放置致颅内感染也是招致预后不佳的缘由之一。本组病例我们采用了双侧脑室穿刺引流并尿激酶灌注，伴三脑室、四脑室出血病人同时行腰大池置管持续脑脊液外引流办法治疗高血压丘脑出血破入脑室，减少了手术创伤，降低了患者术后并发症的发作率，从而进步了高血压丘脑出血破入脑室病人的疗效。因而，我们以为高血压丘脑出血破入脑室病例，早期行双侧脑室外引流及尿激酶灌注，并行腰大池置管持续脑脊液外引流，可获得较为理想的治疗效果。
【参考文献】
1 王忠实.王忠实神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2004，867-874.
2 茆华武.丘脑出血40例临床剖析.交通医学，2006，20(3)：303.
3 张建光，岳英，徐谦.丘脑出血30例临床剖析.北方学院学报：医学版，2006，6：43-44.
4 孙茂林，张杰，胡忠春.脑室内灌注尿激酶与非灌注尿激酶治疗原发性高血压脑室出血的比拟剖析.医学研讨杂志，2006，3：83-84.
5 周春良，李钢.脑室外引流并腰大池引流治疗脑室内积血.中华神经医学杂志，2007，6(10)：1065.
6 黄贺森，高凤岩，黄德晖.重症脑室出血不同治疗办法疗效比拟.中国临床神经外科杂志，2008，13：686-687.