高血压脑出血微创治疗后早期再出血研究

【摘要】  目的 讨论微创颅内血肿肃清术治疗高血压脑出血后早期再出血的发作率及其处置效果。办法 对171例高血压脑出血患者采用随机分组的方式分别予以颅内血肿微创肃清术、开颅血肿肃清术治疗，对各组初次手术治疗后1周内再出血发作率及处置结果停止评价，并停止统计学检验。结果 微创组发作再出血18例，发作率22.2%，经积极处置后死亡4例，死亡率22.2%;开颅组发作再出血31例，发作率34.4%，经积极处置后死亡16例，死亡率51.6%。再出血病例治疗结果相比，微创组明显优于开颅组，其差别有显著性(P<0.05或P<0.01)。结论 微创肃清术创伤小，再出血发作率较低，对再出血的处置及时而烦琐，从而使再出血简直不加重患者病情，明显降低了再出血患者的死亡率，进步了生存质量。

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【关键词】  脑出血;再出血;微创肃清术;开颅手术

　随着近年来微创技术的迅猛开展，高血压脑出血的微创救治技术在大多数医院逐步提高展开，大有取代以往的开颅手术之势。再出血是一次颅内出血中止后，由于各方面要素所致血管再次决裂出血。临床上表现为病情再次加重，血压升高，认识障碍加重，引流管中呈现新颖血或CT复查原血肿量加大。本文随机选取2003年1月—2009年12月81例经颅内血肿微创肃清术(以下简称微创术)治疗的高血压脑出血病例，对治疗1周内再出血的发作状况停止研讨，现报告如下。

　　1 材料与办法

　　1.1 研讨对象

　　高血压脑出血病例共171例，诊断均契合1995年全国第四届脑血管病学术会议的诊断要点[1]，并经头颅CT检查证明，但兼并严重肝脏疾病或血液系统疾病者除外，第1周治疗过程中出院或因非再出血缘由死亡者亦不入选。全部病例随机分为微创组(微创术治疗)、开颅组(开颅手术治疗)，入院时各组样本构成比在性别、年龄、出血量及NIH-NINDS中风评分上均差别无显著性(P>0.05)(详见表1)。表1 治疗组与对照组入院时临床材料比拟

　　1.2 治疗办法

　　1.2.1 根本治疗

　　两组入院后均及时手术处置颅内血肿，术后6h内复查头颅CT，尔后每日或隔日复查头颅CT，察看血肿变化状况。术后予恰当脱水、神运营养、酌情控制血压、积极防治感染、增强营养与支持治疗，恢复期行康复理疗。(1)微创组：入院后经简单准备，依据头颅CT片定位，取最大血肿层面中心为靶点，以经过靶点垂直于矢状平面的直线与颅表的交点为穿刺点，并避开颅内外血管的颅表的投影，常规消毒、铺巾、部分麻醉(深昏迷者无需麻醉)，以电钻为动力，选择适宜长度的应用YL-l型一次性颅内血肿穿刺针沿穿刺点垂直钻入，依次穿过皮肤及皮下组织、肌肉、颅骨、硬脑膜，钻孔直径3mm，卸下电钻，插入通条后迟缓进针至血肿边缘，经侧管恰当抽吸液态血肿，并逐步深化至血肿中心，初次抽吸率以不超越血肿量的30%为宜。抽吸终了以冲洗液[2]重复冲洗血肿腔，操作中留意等量出入，坚持颅内压平稳过渡。至洗出液清亮后，取适量液化剂[2]经针形血肿粉碎器注入血肿腔内，关闭引流管，衔接无菌引流袋，无菌敷料包扎。4h后开放引流，病情严重者可提早开放引流。尔后依据血肿肃清状况重复行血肿冲洗-液化-引流操作，每日1～2次，直到血肿大局部肃清后拔针，普通需3～5天，最长不超越7天。(2)开颅组：完善术前准备后，按传统开颅手术方式酌情一次性肃清全部或局部颅内血肿。

　　1.2.2 再出血处置

　　关于治疗过程中呈现再出血者，均及时给予静脉止血治疗，微创组微创针仍在位者直接开放引流管，以冰生理盐水参加肾上腺素(1～2mg/500ml)冲洗血肿腔，然后以高浓度肾上腺素溶液(1mg/ml)或立止血(1～2ku) 经过针形血肿粉碎器注入血肿腔，闭管数分钟察看效果，若未完整止血则反复以上步骤，直至止血胜利。止血后坚持引流管开放。开颅术后或微创术已拔针者，激进治疗若不能马上止血，可酌情再次开颅或行微创术治疗。

　　1.3 疗效评价

　　比拟各组初次手术后1周内再出血的发作率，并将再出血病例的治疗结果依照1995年第四届脑血管病学术会议经过的临床疗效评定规范[3]评价，停止统计学检验。根本治愈：功用缺损评分减少90%～100%;显著进步：功用缺损评分减少46%～89%;进步：功用缺损评分减少18%～45%;无变化：功用缺损评分减少或增加18%以内;死亡：治疗期间死亡。

　　2 治疗结果

　　治疗1周内，微创组发作再出血18例，发作率22.2%，其中10例发作于初次术后6h以内，8例发作于6h以后，经积极处置后死亡4例，死亡率22.2%;开颅组发作再出血31例，发作率34.4%，其中23例发作于术后6h以内，8例发作于6h后，经积极处置后死亡16例，死亡率51.6%。微创组再出血发作率低于开颅组，但差别无显著性(P>0.05);再出血病例治疗结果相比，微创组明显优于开颅组，其差别具有显著性(P<0.05或P<0.01)(详见表2)表2 术后10日内再出血状况比拟

　　3 讨论

　　脑出血是神经科常见急危重症，继续出血或再出血是脑出血急性期病情加重和死亡的主要缘由。刘萍等[4]报道发病2h内CT检查的患者继续出血检出率高达86.24%。超早期手术能到达防治继续出血、肃清血肿消弭占位效应的目的，但同时也增加了术后再出血的风险。特别是开颅手术，虽能及时肃清全部或局部血肿，有效地降低颅内压，但手术时间长、创伤大，高龄及普通状况差的患者难以接受，且手术损伤也会加重病情，进步了再出血等并发症的发作率。有报道指出，起病后12h或更长时间开颅手术与内科治疗相比，其病死率和神经功用恢复水平并差别无显著性[5,6]。微创肃清术肃清血肿速度较开颅手术慢，但初次操作便可有效止血并缓解颅压，到达控制病情的目的，后续重复操作可进一步肃清血肿，且手术创伤极小，颅骨封锁性好，操作空间仅限于密闭的血肿腔内，不易引发颅内感染或再损伤、再出血，减少了并发症的发作，从而使患者病情得以疾速恢复，改善了预后，进步了患者生存质量。本研讨中微创组再出血发作率22.2%，与文献报道[7,8]相符，低于开颅组的31%，虽然差别无显著性，但至少标明微创术的部分抗凝、血肿液化治疗并未进步再出血的发作率;而手术后6h以内的两组再出血发作率则差别有显著性，可能与手术损伤大小有关。更重要的是，微创术后因留置有衔接血肿腔与外界的可控管路，即便因各种缘由发作再出血，血肿腔内高压也可将血液经过引流管排出体外，不致于疾速增高颅压而压榨脑组织、加重损伤以至招致脑疝构成;处置时则更烦琐快捷，无需立刻开颅，只需坚持引流通畅，经止血液冲洗，止血剂注入，绝大多数都可彻底止血，从而使再出血简直不加重患者病情，而关于激进治疗或开颅术后，再出血则是致命的打击。

【参考文献】
  　1 中华神经科学会，中华神经外科学会.脑血管疾病分类及诊断要点.中华神经科杂志，1996，29:376-379.

　　2 胡长林.颅内血肿微创肃清技术标准化治疗指南.北京：中国协和医科大学出版社，2003，89.

　　3 陈清堂.脑卒中临床疗效评定规范.中华神经科杂志，1996，29(6):382.

　　4 刘萍，李敏兰.脑出血继续出血109例临床剖析.临床神经病学，2003，16(3):168.

　　5 余震，吴碧华.肃清血肿治疗高血压性脑出血现状.脑与神经疾病杂志，2002，10(6):376-377.

　　6 Hankey GJ，Hon C.Surgery for primary intracerebral hemorrhage：is it afe and effective?A systemic review of case series and randomized trials.Stroke，1997，28:2126.

　　7 潘守国，杨健，袁国宝，等.高血压脑出血桩孔引流术后再出血缘由剖析.河南运用神经疾病杂志，2000，3(1):39-40.

　　8 朱晓云，祝小燕，许志华.高血压脑出血微创血肿肃清术后再出血的防治.江苏大学学报(医学版)，2003，13(2):156-157.