3例小儿经口气管插管移位的原因分析及护理对策
【关键词】 小儿 口气管插管移位 原因分析 护理对策
中图分类号：R726; R47 文献标识码：A 文章编号：10095551(2010)07085502
气管插管是临床抢救复苏、呼吸肌麻痹和手术麻醉开放气道的最常见方法和不可缺少的手段。小儿气管插管因固定不牢或患儿躁动等原因可造成气管插管移位或脱出。如果气管插管移位将危及患儿生命安全，因此牢固固定气管插管是维系患儿生命的重要护理措施。2009年1～4月，我们连续遇到3例小儿先天性心脏病全麻下介入封堵术经口气管插管术后转运或吸痰过程中气管插管滑入胃内的病例，现将病例报告如下，并分析其发生的原因及预防措施。
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1临床资料
患儿平均年龄为4岁，均为男性，均因先天性室间隔缺损全麻下行介入封堵术后转入我科，气管插管移位均发生在转入我科的1 h以内。第1例患儿转入我科后因指尖血氧饱和度低，给予充分吸痰，分泌物量较多且稀薄，反复吸痰后血氧饱和度仍未见上升，吸痰过程中患儿并未苏醒，也无躁动，听诊肺部呼吸音微弱，胃部有呼吸机吹气音，遂立即拔除气管插管给予后续处理;第2例患儿转入我科后也因指尖血氧饱和度低，给予充分吸痰，分泌物量较多且稀薄，第1次吸痰过程中患儿躁动，不断地扭屈身体，转动头部，第2次吸痰时患儿无反应，听诊肺部呼吸音微弱，胃部有呼吸机吹气音，遂立即拔除气管插管给予后续处理;第3例患儿在转入我科后经麻醉大夫及接班护士共同确认气管插管在气管内，但在吸痰过程中患儿惊醒，极度烦躁，随后喉部发出哭闹的声音，但血氧饱和度未见下降，再次吸痰患儿无烦躁哭闹现象，呼之无反应，听诊胃部有呼吸机吹气音，立即拔除气管插管，给予吸氧，血氧饱和度未见下降，患儿于术后4 h苏醒。3例患儿均于术后第2天病情平稳后转回儿科病房。
2气管插管移位的原因分析
2.1小儿呼吸系统自身特点小儿呼吸系统发育不完善，具有喉腔短小，组织结构疏松等特点[1]，在术后转运患儿或是吸痰过程中因其头部左右转动使气管插管易于脱出气管滑入食管内。
2.2缺乏有效的沟通小儿在认知与理解能力方面均有限，且先天的生理缺陷决定了他们心理和性格较正常儿童敏感、脆弱、承受力差、依赖性强[1]。患儿在麻醉后渐苏醒的过程中不能理解气管插管的目的，且经口气管插管患儿无法进行语言交流 ,其需求得不到满足，难以配合医务人员对其不舒适的操作。
2.3舒适度的改变大量研究显示，气管插管脱管与舒适的改变密切相关[2-8]。患儿在陌生的监护室环境下，肢体被约束起来，经口气管插管刺激咽喉壁和气管壁的异物感、呼吸机辅助呼吸的不协调感以及吸痰的窒息和呛咳感等都加重了患儿躁动不安的情绪，表现出急躁的神情 ,不断扭动躯体,甚至吐管、 拔管。
2.4缺乏充分的镇静本组3例患儿均是在术后未清醒下立即吸痰，在吸痰的过程中患儿突然发生烦躁，而护士未能及时遵医嘱给予镇静药物。
2.5缺乏有效的固定我院多是采用经口气管插管，经口气管插管与经鼻气管插管相比插管容易但不易于固定，活动度大，对于极度烦躁的患儿来说，尽管肢体已被约束，气管插管气囊打气充足，且面部胶布粘贴牢靠，但患儿仍能通过移动躯体、摇晃头部，舌体不合作等使得气管插管发生意外移位。
2.6气管插管移位意外发生的高危时段[2]本组3例患儿中有2例是在中午交接班之后术毕转来，转入我科时值班人员相对较少，1名护士要照顾多位患者, 照顾时间相对减少，容易发生意外，且吸痰过程中一个人难以固定住患儿的头部或身躯而使其停止晃动。
3气管插管移位的护理对策
3.1增加舒适度吸痰时注意技巧和手法，吸痰管尽量选择带涂层易于下送的一次性硅胶吸痰管，管径小于气管插管内径的1/2，吸痰器负压应小于0.04 mPa，吸痰的动作应尽量轻柔，吸痰时间尽量短(<10 s)，或是患儿难以耐受时，应尽快撤出吸痰管[1]。
3.2应用适当的镇静药物对于全麻术后带气管插管的患儿应尽早判断神志，对于由于吸痰发生躁动的应及时遵医嘱给予安定、异丙酚、咪唑安定等镇静药物，使其减轻不适感，安全度过麻醉药物的代谢过程。
3.3有效固定对于气管插管患儿 ，在转运的过程中应保持头颈、躯干方位一致，避免生推硬拉，术后转运至病房后，护理人员应注意气囊有无漏气并及时补气，胶布是否粘贴牢固。王晓弥等[3]报道可再加 1条系带环绕气管插管和牙垫之外打结，然后绕颈 1周，打结固定，此法固定较牢固，插管不易松动和滑脱。
3.4加强护理人员的安全防范意识在高危时段 ,有条件时应增加护理人手，尤其是小儿吸痰过程中应尽量达到两人以上合作，对患儿头部、肩部进行有效地固定和约束。此外护理人员应提高警惕 , 每班多次全面地对患儿进行评估 ,如神志是否清楚，气管插管外露部分的长度是否与最初一致，气管插管是否在口腔正中，牙垫位置是否合适，固定气管插管的胶布是否有粘性，气囊有无漏气，双肺及胃部的听诊有无异常，血氧饱和度是否正常，痰液的性质等。如有滑脱应立即采取补救措施。除以上4项针对原因提出的对策外，全清霞等[2]主张科室内开展小儿气管插管安全护理方面的业务学习，分析讨论气管插管移位的原因和过程，制定有效的防范措施，并且由护理部制定预防气管插管移位的相关护理流程，对于长远防范气管插管移位也应是行之有效的方法。尽管本组3例患儿的插管移位在我科均得到了尽早的处理，并未危及生命，但还是增加了患儿的痛苦和家属的担忧，对患儿生命安全也造成了极大的威胁。因此护理人员在类似的工作中更加需要加强责任心去预防此类插管移位事件的发生。
【参考文献】
[1]郭加强，吴清玉.心脏外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2003：12105.
[2]全清霞，林碎钗，林跃跃，等.气管插管患者意外拔管的原因分析和护理对策[J].解放军护理杂志，2006，23(5)：44.
[3]王晓弥，沈富女.ICU气管插管病人非计划性拔管的原因分析及对策[J].中华护理杂志，2001，36(6)：433434.
[4]王素云，王美枝.气管插管移位的原因及预防[J].山东医药，2007，47(15)：5.