3例面神经鞘瘤的超声鉴别诊断
【摘要】 目的： 探讨腮腺区面神经鞘瘤声像图特点。方法: 对3例经手术病理证实的腮腺区面神经鞘膜瘤的超声图像进行回顾性分析。结果: 3例腮腺区面神经鞘膜瘤中有2例超声误诊为腮腺混合瘤，1例误诊为腮腺腺淋巴瘤。结论: 高频超声对腮腺区面神经鞘膜瘤有一定的的诊断价值，但极易与腮腺其他肿块混淆，应注意鉴别。可通过高性能彩色多普勒超声引导细针穿刺活检，从而提高术前诊断准确性。
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【关键词】 面神经疾病; 腮腺; 肿瘤，神经组织; 超声检查，多谱勒，彩色; 面神经鞘瘤
发生于腮腺区的面神经鞘瘤临床极为少见,常以腮腺肿瘤而施行手术[1～5]。面神经鞘瘤病程常有数年至十数年，缺乏特异的临床症状和体征。大多数患者以腮腺区肿块就诊，瘤体多为单个，肿块较小时可无任何不适症状，肿块增大较缓慢，有不适感或疼痛，部分患者表现为患侧面部感觉异常、面瘫。国外目前对此研究甚少。
1 资料与方法
1.1 资料
回顾我院2008年1月～2009年5月经超声检查误诊的3例腮腺区面神经鞘瘤患者,分析了肿块内部回声、包膜及彩色多普勒血流特征，同时观察肿块与周围血管的关系。
病例1，男，37岁。1周前发现两侧面部不对称，左面部肿大，未触及肿物，无疼痛及压痛。彩色多普勒超声检查示：双侧腮腺大小、形态正常，内部回声均匀，左腮腺内偏后区可见2个不规则实性肿块，边界尚清晰，内可见点状的血流信号，其中一个3.2 cm×2.4 cm×2.6 cm，右腮腺未见异常，颈部淋巴结未见肿大。诊断：左腮腺混合瘤?术后病理诊断：面神经鞘瘤(图1)。
Fig.1 Myoschwannoma in left parotid gland 病例2，女，25岁。发现左耳垂下肿大，无不适，经过6个月的观察发现肿物逐渐增大，来我院就诊，以“左腮腺占位性病变”收入院。彩色多普勒超声检查示：双侧腮腺大小、形态正常，内部回声均匀，左腮腺后方可见一约5.2 cm×3.1 cm×3.5 cm实性的肿块，边界清晰，可显示明显的高回声包膜，内回声不均匀，其内及周边可见粗条状血流信号，右腮腺未见异常。诊断：左腮腺混合瘤?术后病理结果：面神经鞘瘤(图2)。
病例3，男，55岁。因牙痛就医时发现右侧腮腺区肿块，当地医院诊断腮腺炎并治疗，后来本院就诊。彩色多普勒超声检查示：双侧腮腺大小，形态正常，内部回声均匀，右侧腮腺区可见1个偏低回声不规则光团，大小为6.0 cm×4.7 cm×4.4 cm，边界清晰，内部回声不均，可见稍丰富的血流信号，其中一动脉血流频谱测值RI0.69，光团内见不规则的分隔性液性暗区，其范围3.7 cm×2.4 cm×2.5 cm。诊断：右侧腮腺腺淋巴瘤合并炎性改变。术后病理结果：面神经鞘瘤(图3)。
1.2 方法
采用Philips DH11型彩色多普勒超声诊断仪。线阵探头，探头频率7.5～10 MHz，患者取仰卧，充分暴露颌面部，采用直接探测法，沿腮腺做纵切及横切的十字交叉位扫查，并与健侧对比。
2 结果
3例面神经鞘瘤单发2例，多发1例。发生部位：左侧2例，右侧1例;大小：最大6.0 cm×4.7 cm×44 cm，最小3.4 cm×2.2 cm×2.6 cm。内部回声：Ⅰ型2例，呈实质性低回声[5];Ⅱ型1例，呈实质低回声，含有分隔性液性暗区;边界：2例肿瘤均有清晰的边界，并可显示明显的高回声包膜，均匀度：3例表现为不均匀。彩色血流成像：根据肿块内血供情况分为4级：Ⅰ级：内无或偶见1～2个点状彩色血流信号闪动;Ⅱ级：内可见数个点状或短线状呈稀疏分布的彩色血流信号;Ⅲ级：内见多数短线状及粗条状彩色血流信号;Ⅳ级：内极易见多数粗、细不等的条状彩色血流，呈较密的或盘曲的树枝状分布。本组Ⅰ级1例，Ⅱ级1例，Ⅲ级1例。术前超声诊断：腮腺实质性混合瘤2例，腮腺腺淋巴瘤1例。
3 讨论
面神经鞘瘤临床表现各异，早期症状隐蔽，临床极易误诊。在组织学上分为antionA型和antionB型，外周神经干者大部分以antionA型结构为主，易形成囊性变[6，7]。根据超声学特点分为2型：实质型和混合型。前者包膜完整，内部回声均匀，后方回声稍增强，体积较小。本文例1、例2属于实质型;例3瘤体内部可见多个不规则的液性暗区，系出血坏死或囊性变，属混合型。
3.1 彩色多普勒超声特征
(1)好发中年人、多为单发，本组3例面神经鞘瘤均发生于腮腺区域;(2)多数肿瘤外形规则，内部回声以实质性低回声最多见。如有出血或囊性变时可表现分布不均匀的暗淡粗光点或伴数量不等的不规则液性暗区，对确诊有帮助[8];(3)肿瘤边界清晰，有时可见明显的包膜强回声;(4)肿瘤的血管管壁可显示纤维性增厚并伴有血栓形成，故彩色多普勒显示无或少血流，与例1相符[9]。如果肿块伴出血或囊性变，可表现丰富的血流信号，CDFI可为Ⅱ～Ⅲ级(见图2)。因此肿块内部出现液性暗区可作为神经鞘瘤声像图表现的特征之一;(5)据杨红梅[9]研究报道：鼠尾征对神经鞘瘤诊断具有较高的敏感性和特异性，其表现为肿块两端一般沿长轴的延续有细长的低回声带，形似鼠尾而得名。这种声像特征的发生可能与肿块本身的结构特征有关，神经鞘瘤起源于神经组织，沿神经干生长，发生部位与神经行走有关。所谓的“鼠尾”实际上是与肿瘤相连的神经枝干组织，因此，对可疑神经鞘瘤的患者进行检查时，变换探头方向或放大图像、提高增益等方法仔细辨认鼠尾征的有无，以提高诊断准确率，从而减少对神经鞘瘤的误诊。
3.2 彩色多普勒超声鉴别要点
(1)腮腺混合瘤：是腮腺发病率最高的良性肿瘤，可发生于任何年龄，女性较多，而面神经鞘瘤发病罕见，两者都有生长慢、周期长、早期无症状的特点。超声特征：混合瘤直径2～5 cm，圆形或椭圆形，为膨胀式生长，与周围组织界限清晰，后方无衰减。内部回声一般高于神经鞘瘤和淋巴瘤，表现为结节状或分叶状的低回声，如出现坏死液化可表现无回声或细蜂窝状回声，个别可表现强回声钙化点，如有成堆强回声点或单位平方厘米内大于10个强光点，要警惕恶性变可能。CDFI可表现为I～Ⅱ级血流强度，收缩期峰值流速低于50 cm/s。刘菊先[10]等报道，神经鞘瘤的血管丰富，可表现丰富的血流信号，多为高阻型动脉血流;(2)腮腺淋巴瘤：发病率仅次腮腺混合瘤，多见中老年，男性较多，而神经鞘瘤女性较多，中轻年多见，生长缓慢，通常都是单发、无痛性肿瘤。超声特征：可累及双侧腮腺或1个腺体多个瘤灶，多见于腮腺浅叶或下极。肿块呈圆形或椭圆形，以“管道样”或“网格状”低回声结构为特征，局部可见液性暗区，这是腺淋巴瘤的特征，可与神经鞘瘤区别，后者瘤体内部回声则多分布不均匀或欠均匀，这与国内报道一致，这可能与病理中的间质疏松细胞呈漩涡样排列有关[8]。但国外文献报道颈部神经鞘瘤多为均质的低回声，这可能与不同的检查者对肿块内部回声均匀度的判断标准有差别有关[11]。因此根据瘤体内部回声，难以将两者区分开。腮腺淋巴瘤血供丰富，收缩期峰值血流速度PSV<60 cm/s，R1 0.55～0.8。与神经鞘瘤血供丰富相似，因此仅从二维和彩色多普勒声像图上均难以区分两者。总之，目前诊断面神经鞘瘤用超声引导下穿刺活检能增加诊断的准确性，可减少并发症和保障操作安全等优势。
【参考文献】
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