42例高血压脑出血显微手术治疗效果观察

　【摘要】 讨论显微镜下手术治疗高血压脑出血的疗效，对42例高血压脑出血患者的临床材料停止回忆性剖析，分离传统大骨瓣开颅手术的疗效停止比照。结果本组病人死亡率为5%，预后不良率30%，显微手术能明显进步高血压脑出血的治疗效果。

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　　【关键词】 高血压脑出血 小骨窗开颅 显微手术

　　在我国，由于高血压脑出血的发作率在脑卒中的比例较国外报道的高，治疗高血压脑出血的基本措施在于促进血肿尽早吸收、控制脑水肿、减轻或逆转血肿四周脑组织损伤。随着显微外科、平面定向等技术的开展，使脑外科手术愈加平安、精密，对正常组织损伤小。外科治疗效果与病例选择、治疗方式、治疗机遇等诸多要素有关。传统开颅手术死亡率27%～35%[1]。外科治疗由传统的大骨瓣开颅血肿肃清术，转向小骨窗开颅血肿肃清术、CT平面定向血肿穿刺术、显微镜或内窥镜血肿肃清术。为讨论显微镜下手术治疗高血压脑出血的疗效，本文总结2005年1月至2007年6月宁夏医科大学隶属医院神经外科契合规范病例，现报告如下。

　　1 临床材料

　　1.1 普通材料

　　42例病人男26例，女16例;年龄32～70岁，均匀54岁。入院时昏迷37例，嗜睡或昏睡5例，呈现小脑幕切迹疝者5例。39例病人呈现不同水平的肢体瘫痪。一切病人的出血量均在30mL以上，无严重心血管疾患，无手术麻醉绝对忌讳症。头颅CT扫描：壳核出血23例;壳核丘脑出血10例;皮层下出血5例;破入脑室4例。发病至手术距离时间：6h以内21例;6～24h14例;24～72h 6例;72h以上1例。

　　1.2 手术办法

　　病人取仰卧位，头转向健侧。依据CT显现的血肿部位、大小及有无脑疝的发作，30例幕上血肿分别采取经额或经额颞骨瓣开颅，12例经翼点小骨窗手术。剪开硬膜后，避开重要的功用区，穿刺发现血肿后，切开皮质，在显微镜直视下进入血肿腔，用微型吸收器分块吸出血肿，如血块较韧则用显微瘤钳钳碎后再分块吸出血肿。以小输出功率电凝对活动性出血点停止止血，血肿肃清后以生理盐水重复冲洗，肯定无活动性出血后，残腔暴露的脑组织外表贴附止血纱布或止血棉，血肿腔内均留置引流管。破入脑室者在肃清脑室内血肿后行脑室外引流。术前有脑疝发作者，术中血肿肃清后若脑压仍较高，向骨窗外膨出者行去骨瓣减压。

　　1.3 结果

　　术后4例再出血，死亡2例(死亡率为5%)。余40例患者ADL[7](日常生活才能)评级：Ⅰ级4例;Ⅱ级10例;Ⅲ级15例;Ⅳ级9例;Ⅴ级4例。预后不良率30%。较传统开颅手术死亡率(27%～35%[1])降落明显。

　　2 讨论

　　微侵袭性手术是神经外科的开展方向，高血压脑出血的手术目的：①肃清血肿，降低颅内压，减轻因血肿而继发的脑损伤、脑水肿，使患者渡过急性期。②尽量减少神经功用缺损后遗症，最大限度坚持神经功用。进步日后的生活质量。高血压脑出血外科治疗的术式众多，但至今尚无取得公认的治疗手腕[2]。经过本组病例剖析，与传统大骨瓣开颅手术相比拟，死亡率降落明显，预后好，重残率较低。

　　目前国内外普遍倾向于超早期手术治疗[3]。对脑出血的病理生理研讨标明，自体血留在脑内惹起急性期的病理损伤中起关键作用的是血肿，其惹起的继发性缺血和水肿的体积又能够数倍于血肿的范围，血肿在出血初6h内惹起灶周的损伤处于可逆状态，随后逐惭加重呈停止性改动，最终成为不可逆性损伤[4]。早期手术的理论根据：①脑出血发病后30 min内血肿己根本构成，且大多数的继续出血发作在发病后3～4 h内。脑出血6～7 h后呈现水肿，紧靠血肿的脑组织坏死，呈现不可逆性损伤。②脑内血肿惹起的继发性缺血及水肿范围明显超越血肿的范围。血肿四周的压力明显大于颅内压力。大量出血者因颅内压急剧升高，早期即脑疝构成，大局部死亡病例均在脑出血早期。③血肿四周组织血液循环障碍，代谢紊乱如酸中毒，血管运动麻木，血脑屏障受损及血液降解产物释放各种生物活性物质均加重对脑组织的损伤。血肿的存在加重脑的继发性损伤，时间越长，损伤越重。

　　高血压脑出血显微手术的优点是可以平安、彻底地肃清血肿，准确电凝出血点，最大限度减少对四周脑组织的损伤，即时降低颅内压，改善脑微循环，解除或终止脑病病理变化。患者认识尽快得到恢复，切断脑出血后一系列继发性病理改动所致的恶性循环，对避免脑水肿、再出血、肺部感染、上消化道出血等致命并发症的发作有显著作用，近些年文献也有报道该手术办法[5]。显微手术能明显进步高血压脑出血的治疗效果。

　　微侵袭手术治疗的基本目的就是以最小的手术损伤而保存更多的神经功用而取得最佳的效果。显微手术能够发明良好的术野，止血精确，操作便利，而手术时间相对缩短，控制好手术技巧能够到达事半功倍的效果[6]。高血压脑出血以壳核出血居多，壳核出血手术有经额皮质入路和经侧裂入路。血肿的肃清要坚持按部就班、逐渐深化、直视下操作的准绳，坚持运用头架和自动牵开器有利于术野的显露及减少人为牵拉招致的脑损伤，对深部手术尤为重要，更能确保对脑的牵拉降低至最低的水平。

　　高血压脑出血治疗是一个综合的过程，除手术外的其他治疗包括生命体征监测、控制血压、降颅压、防治感染、防治应激性溃疡、维持水电均衡、神运营养支持等治疗措施都是必不可少的。恢复期的治疗也不可无视，而且治疗越早越好，如高压氧和神经康复理疗、按摩等。总之，显微外科手术是高血压脑出血治疗的重要环节，必需要惹起足够注重，值得在临床工作中推行。

　　【参考文献】

　　[1] 段国升，朱诚.手术学全集神经外科卷[M}.北京：人民卫生出版社，1994：302.

　　[2] 易声禹.脑血管疾病外科治疗与研讨停顿[J].国外医学脑血管疾病分册，1995，20(3)：149.

　　[3] 张延庆，颜世清.伦学庆.重症高血压脑出血超早期手术治疗[J].中华神经外科杂志，1998，21(4)：220.

　　[4] Xi G，Keep RF，Holf JT.ErythrocvLes and delayed brain edema formalion following intracerebral hemorrhage in rats[J].J Nerrosurg，1998，89：991-996.

　　[5] 谢京诚，单宏宽，宋明.显微外科手术治疗高血压性脑出血[J].中华显微外科杂志，1998，21(4)：285.

　　[6] 谢京城，上振宇，刘彬，等.小骨窗开颅显微手术治疗高血压性脑出血[J].中华显微外科杂志，2004，27：89-91.

　　[7] 王忠实.神经外科学[M].湖北.湖北科学技术出版社，2005：870.