C反应蛋白在冠心病诊断中的价值与文献评价

　【摘要】目的：从循证医学的角度对C反响蛋白诊断冠心病价值作文献评价。办法：参照诊断性实验的评价指标对文献的设计计划、研讨对象的选择、参考值确实立、诊断实验的评价指标等停止评价。结果：在归入的65篇文献中49篇阐明了研讨对象的来源;27篇与金规范停止了比拟;只要1篇提及盲法，没有文章阐明临界值确实定，没有文章阐明诊断性指标(敏感度、特异度、似然比等)。结论：提示目前尚无临床证据标明C反响蛋白作为冠心病的独立指标。

           翘楚医学论文网:专业提供医学论文的写作、修改、翻译、发表      
           官方网站：https://www.qclunwen.com     服务QQ：55755004      
           邮箱：55755004@qq.com            咨询电话：18986130979        
           服务宗旨:原创、专业、诚信、安全可靠

　　【关键词】 C反响蛋白 冠心病 循证医学 金规范 诊断实验

　　Evaluation of the Value of Creactive Protein in Literature of Coronary Heart Disease based on Evidencebased Medicine

　　CHEN Zhixiao,YANG Fengai，ZHANG Huirong，WU Shaodong

　　(Yangjiang People’s Hospital，Yangjiang,Guangdong 529500,China;Combing Sinowestern Hospital of Yangjiang,Yangjiang,Guangdong 529503,China;The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yatsen University，Zhuhai,Guangdong 519000,China)

　　Abstract: Objective To evaluate the value of Creactive in literatures of coronary heart disease based on evidencebased medicine. Methods The literatures were evaluated according to the evidencebased medicine principles. Main outcomes include design methods，sample screening establishment of control group，blind method，and criteria of diagnostic trials. Results In the 65 collected reports，there were 49 reports which had explained where the study objects come from，gold standard was adopted in 27 reports，blind method was adopted in 1 report，cut off point was not adopted in the litreratures and criteria of diagnostic trials such as sensitivity，specificity and likelihood ratio were incomplete. Conclusion There is no evidence to implicate that Creactive protein is considered an independent predictor of the diagnosis of coronary heart disease.

　　Key words:Creactive protein;Coronary heart disease;Evidencebased medicine;Gold standard;Diagnosis tests

　　我国冠心病(CHD)的发病率呈逐年增长趋向，北京地域的冠心病发病率增长率为1.7%[1]。而发病机制尚未完整分明，有学者以为动脉硬化斑块不是简单的脂质堆积病，而是全身动脉粥样硬化斑块的一种慢性炎症发应[2]。诊断冠心病的金规范(gold standard)是冠状动脉造影，但由于价钱昂贵，操作繁琐，不少学者都想用其他办法替代。C反响蛋白(CRP)能否能作为CHD的独立风险要素，国内还存在着较大的争论。本文将2006年4月以前应用CRP诊断CHD的国内文献停止评价，依照循证检验医学的步骤[3]及评价诊断实验的准绳停止客观评价，以期理解我国CRP诊断CHD的现状。

　　1 资料和办法

　　1.1 资料来源 回溯检索国内最具权威的医学数据库《中国生物医学文献数据库》(CBMdisc)和《中国期刊全文数据库》(CNKI)，检索年限： 2006年4月前;关键词：冠心病、CRP、HsCRP、CHD。

　　1.2 办法 按关键词共检索并手工挑选出77篇独立以CRP作为检测指标对CHD诊断的文献，其中有17篇为同一作者或相同数据，所以将其兼并为5篇停止讨论，最后共有65篇归入统计。对文献以循证医学的角度，依照以下规范[4，5]停止评价：能否将诊断实验与金规范停止盲法同步比拟;研讨对象的代表性如何，研讨对象能否包括各型病例(典型和不典型;早、中和晚期;轻、中和重型;有和无并发症等)以及患有极易混杂的其他疾病;样本含量能否足够;临界值确实定能否合理牢靠;诊断实验的反复性及丈量变异如何;诊断实验的评价指标计算能否正确，解释能否合理;诊断实验的详细步骤，包括操作步骤、留意事项、结果判别能否明白;能否对诊断实验的临床适用性做了脚踏实地的评判。

　　2 结果

　　2.1 CRP测定作为诊断CHD的文献数量 本文检索2006年4月前在CBMdisc和CNKI共收录将CRP作为诊断CHD的文章65篇，其中2000年之前没有文献报道，2000年有1篇，2001年有2篇，2002年有7篇，2003年有16篇，2004年有18篇，2005年有20篇，2006年4月前有1篇，单独以CRP作为诊断CHD的文章并不多，而多采用结合诊断实验的办法,本次评价不包括结合实验。

　　2.2 CRP测定作为诊断CHD的文献质量

　　2.2.1 与金规范的比拟 归入剖析的文献的65篇有27篇与金规范停止了比拟，占41.5%(其中有2篇仅有局部病例阐明与金规范停止了比拟)，但没有详细描绘比拟计划，且没有文献提及与金规范停止独立盲法比拟。其中有31篇仅阐明以1979年WHO公布的诊断规范确诊CHD，没有比拟规范的7篇，占10.8%，仅有一篇文章阐明用盲法，但没有阐明详细办法。没有文章计算CRP诊断CHD的阳性率、敏感度、特异度、精确度、阴性预测值与阳性预测值等指标。

　　2.2.2 研讨对象的代表性 归入的文章中有49篇阐明了研讨对象的来源，占75.4%，有16篇没有阐明研讨对象的来源，占24.6%。有41篇文章的对照组设为正常安康人，占63.1%，有4篇没有对照组，有2篇没有阐明对照组的状况，有1篇以CRP正常组作为对照组，以非冠心病为对照组的有17篇，在对照组中都没有阐明能否包括极易混杂的其他疾病患者。另外对病例组的分组差别较大，其中分组为稳定性心绞痛(SAP)、不稳定性心绞痛(UAP)、急性心肌梗死(AMI)和陈旧性心肌梗死(OMI)的有3篇占4.6%，分组为UAP、SAP、AMI的有34篇，占52.3%;分组为UAP、SAP的有7篇，占10.8%;分组为UAP、AMI的有2篇，占3.1%;还有按CRP范围分组的有6篇，按病变累及血管的数目分组的有8篇。

　　2.2.3 样本含量 在归入的文献中最少的病例有34例，最多的341例，但详细到分组样本就更少，有的以至只要1例病例。

　　2.2.4 临界值确实定 归入文献中大局部都是以试剂厂家提供的参考值作为临界值，仅有1篇文章计算了受试者工作曲线(ROC)下的面积，但没有提及肯定临界值。

　　2.2.5 诊断实验的反复性及变异 阐明了实验的反复性的文章只要3篇，占4.6%。

　　2.2.6 能否交待诊断实验的详细步骤 归入文献中采用免疫比浊法的文章有55篇，占84.6%，未提及采用何种办法的有7篇，占10.8%，采用ELISA、酶标法、免疫扩散定量检测法的各有1篇。阐明了诊断实验所用的试剂和仪器的有39篇，占60%;没有阐明所用试剂和仪器的有26篇，占40%。

　　3 讨论

　　与金规范的比拟是保证诊断性研讨结果真实牢靠的关键，金规范是待评价的诊断实验的参照物，假如所选择的规范不是公认权威的金规范，看待评价的诊断实验就无法做出客观的评价，诊断冠心病的金规范是冠状动脉造影。在所检出文献中，有34篇文章没有与金规范比拟，占52.3%。由于没有与金规范比拟诊断实验的真实性无法保证，其应用价值也值得疑心。其次，假如诊断实验与金规范的比拟不是在盲法同步的状况下停止的，即实验操作者、判别结果者、填写报告者不晓得患者分组状况和承受处置措施的状况，否则容易带进客观要素，形成结果偏倚，影响结论的牢靠性。在归入的65篇文献中，同步盲法比拟简直被疏忽。

　　病例组和对照组样本的代表性是决议诊断性研讨结果可信度的根底。病例组和对照组样本的代表性差，常常会招致诊断实验敏理性和特异性偏高。CHD可分为5种临床类型：无病症性心肌缺血型;心绞痛型;心肌梗死;缺血性心肌病;猝死型。在入选项的文献中不完整包括这几种临床类型，较常见的问题是病例组入选规范过于严厉，研讨对象构成范围过窄。对照组未包含混杂的其他疾病患者，或是以安康体检者作为对照组，以至无对照组，使研讨对象缺乏代表性。典型的例子是癌胚抗原(CEA)在结肠癌诊断中的价值：最初的报道是测定36例晚期结肠、直肠癌患者的CEA发现35例(97. 2 %)升高。对照组是没有患结肠癌的其他患者，他们大多数CEA程度较低。因而笔者以为CEA是一项挑选结肠癌的有用实验。而以后将实验对象用于及包括早期结肠癌以及其他胃肠道疾病对象时，发现CEA检查结果并不正确，不能将早期结肠癌患者与其他胃肠病鉴别开来[6]。研讨对象不同，势必会影响诊断实验的敏理性、特异度，如有文章正常对照组的CRP测定值为(0.56±0.27)mg/L，AMI组为(32.75±23.16)mg/L。还有文章正常对照组CRP测定值为(0.56±1.12)mg/L及AMI组的CRP测定值为(0.81±0.92)mg/L,阐明国内的研讨对象及测定结果有较大的差别。做诊断性研讨时，应交待实验的反复性和变异。反复性是指诊断实验的反复测定值处于相对稳定状态，即屡次测定，结果彼此接近的水平。假如实验自身的变异很大，将很难应用于临床。此外，诊断实验还应该交待其详细步骤，以便于他人反复。在归入的文献中，没有文献应用ROC曲线制定正常参考值，李丹[7]等应用ROC曲张评价CRP比值预测UAP急性发作的价值得动身作前24 h内临界值为1.63 mg/L,ROC下的面积为0.981，与文献中普遍以8 mg/L为临界值有较大的差异。

　　综上所述，这些文献存在的主要问题是：与金规范停止同步盲法的比拟不够;研讨对象的代表性不全面，对照组设计不合理，病例组短少易混杂的其他疾病及没有包括CHD的全部疾病类型;对反映真实性的统计学指标(如敏理性、特异性、预测值等)计算缺乏;临界值肯定不合理;阐明诊断实验的反复性缺乏够，诊断实验的详细步骤交待不够分明。形成这些问题的缘由有：临床盛行病学和临床科研设计欠缺和设计计划缺乏，限制了有效性和牢靠性指标的计算;研讨对象单一;参考值肯定的办法欠佳。

　　对CRP诊断冠心病的临床意义，国内还有不同意见，武建国以为[8]：急性冠脉综合征是CRP能够显著升高，但并无特异性，CRP只是参与急性冠脉综合征病理根底的要素之一。 也有不少学者以为血清CRP程度与CHD关系不甚亲密，与病变水平无关，诊断存在局限性[9，10]。所以血清CRP浓度能否作为CHD的独立诊断指标有待进一步讨论。

　　【参考文献】

　　[1] 赵冬，吴兆苏，王薇，等. 北京地域1984年至1997年急性冠心病事情发病率变化趋向(中国MONICA计划的研讨)[J].中华心血管病杂志，2000，28(1)：1417.

　　[2] Rifai N，Ridker PM. Highsensitivity Creactive Protein，a novel and promising marker of coronary heart disease[J]. Clin Chem，2001，47(9)：403411.

　　[3] Sacket DL，Richardson WS，Rosenberg W，et al. Evidencebased medicine: how to practice and teach EBM[M]. New York Churchill Livinston，1997,3.

　　[4] 李强.循证医学：临床证据的产生、评价与应用[M].北京：科学出版社，2001：1230.

　　[5] 赵旺胜，童明庆.循证医学及其在医学检验中的应用[J].临床检验杂志，2003，21(1):5152.

　　[6] Bates SE. Clinical applications of serum tumor markers[J]. Ann Intern Med，1991,115(8): 623638.

　　[7] 李丹，敬华，王晓非，等. 应用ROC曲张评价C反响蛋白比值预测不稳定心绞痛急性发作的价值[J].临床检验杂志，2005，23(3)：192193.

　　[8] 武建国.正确解读CRP[J].临床检验杂志，2005，23(5)：321323.

　　[9] 陈治奎，胡申江，郑良荣，等.C反响蛋白与冠心病患者冠脉病变水平的相关性研讨[J].中国综合临床，2004，20(1)：2425.

　　[10] 孙育民，王鸣. C反响蛋白与冠心病[J].国外医学·心血管疾病分册，2003，30(1)：1315