Tile's C型不稳定性骨盆骨折的治疗分析

　【关键词】 骨折

　　骨盆骨折占骨关节损伤的3%～8.2%。骨盆骨折中约13%～17%[1]存在不稳。作者自2003年2月至2005年8月对13例Tile's C型骨盆骨折的救治情况进行回顾性分析。报道如下。

　　1 临床资料 

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　　1.1 一般资料 本组13例中男11例，女2例;年龄25～56岁，平均27.5岁。致伤原因：交通事故10例、高处坠落3例。根据Tile's分型[2]13例均为C型，均为闭合性骨折，其中C1型(单侧骨盆后环完全破裂)9例，C2型(一侧后环完全破裂，另一侧后环不全破裂)3例，C3型(双侧骨盆后环均完全破裂)1例。准入标准：年龄>16岁、无合并失血性休克、随访合作。

　　1.2 方法 13例于伤后7～16 d采用骶髂关节复位及拉力螺钉行内固定手术。本组病人中13例合并耻骨联合破裂，采用前路重建钢板固定;12例合并髋臼骨折，10例采用重建钢板或松质骨螺钉固定，2例中心性骨折采用人工髋关节置换;3例合并胫骨骨折，采用钢板固定;2例合并股骨骨折，采用髓内钉固定;1例合并髋关节脱位，予以术中复位;2例合并尾骨骨折，未予处理。术后常规低分子肝素皮下注射，预防深静脉血栓，并予以必要的抗炎、补液及营养治疗。平均住院时间16.3 d (7～23 d)。

　　1.3 骨盆骨折术后的康复治疗 C1型骨折术后1～2 d开始患肢驻双拐不负重，根据骨折分型及影像学检查逐渐增加患肢的负重，于术后8～12周开始完全负重。C2型及C3型骨折病人根据骨盆后环损伤类型于术后8～12周开始驻拐进行行走练习。

　　1.4 术后评估 根据Tornetta骨折移位评定标准[3]，采用X线平片及CT扫描测量术后骨盆后环分离移位的最大值，分级为优(≤4 mm)、良(4～10 mm)、中(10～20 mm)、差(>20 mm)。根据Hannover骨盆功能及影像学评分标准[4]，采用影像学结果结合临床表现进行评定，总分为7分，分级为优(7分)、良(6分)、中(5～4分)、差(2～3分)。

　　2 结果

　　13例病人均得到随访，随访7～49个月(平均为24.9个月)，无死亡病例。根据Tornetta标准[3]，本组13例骨盆骨折术后骨折移位情况为：优8例、良3例、中2例。根据Hannover标准[4]，13例病人术后骨盆功能及影像学情况为：优6例、良5例、中2例。于术后15～24周X线骨盆正侧位片均提示骨折愈合;2例由于术前骶髂关节粉碎性骨折，术后摄片检查发现骨折分离移位分别达12 mm及16 mm，出现行走跛行，1例关节置换病人术后6周下肢不等长达2 cm，也存在术后行走跛行;3例病人穿增高鞋后，步态恢复正常，无行走不适。无1例出现深静脉血栓、感染、延迟愈合或不愈合、人工假体松动及复发脱位。

　　3 讨论

　　Tile's C型骨盆骨折为高能量创伤，严重者危及生命，临床治疗难度极大。Pohlemann等[4]对一组骨盆骨折病人进行平均28个月的随访，发现Tile's B型病人的患肢功能优良率79%，而Tile's C型病人优良率为27%。因此有必要对Tile's C型骨盆骨折的手术疗效进行全面评估，并及时总结经验。

　　骨盆骨折的手术治疗：骨盆环的稳定性主要取决于骶髂关节复合体的完整性。以往的生物力学研究[5]发现Tile's C型骨盆骨折中，耻骨联合的稳定性对于骨盆环的稳定性极为重要，仅前方的外固定架或者保守牵引无法保证病人在活动时骨折的稳定性。因此学界一致认为对于Tile's C型骨盆骨折，采用股骨髁上牵引治疗，制动时间长，疗效差，并发症率较高;外固定架仅用于急诊运送病人预防损伤加重，但不能保证必要的稳定固定;切复内固定术重建骨盆环是治疗首选，其适应证包括：不稳定型骨折、骨盆环骨折合并髋臼骨折移位、耻骨联合分离超过2.5 cm、骨盆严重急性影响下肢功能等，禁忌证为骨盆后方软组织严重挫伤[6]。本研究证实了切开复位加前环后环内固定是治疗Tile's C型骨盆骨折的首选术式。

　　13例中有2例骶髂关节处存在粉碎性骨折，术中尽管采用骶髂拉力螺钉获得了初始稳定，但2例分别于术后12周及15周摄片检查发现骨折块移位，这表明对于粉碎性骶髂关节骨折，单纯骶髂螺钉无法保证术后稳定性[7]。骨盆骨折术后骨折块的分离程度与下肢术后功能存在显著性相关[7]。

　　本组13例病例在骨盆后环破裂的同时均合并耻骨联合处分离，作者选择病人取平卧位，先经Pfannenstiel's入路用重建钢板复位固定耻骨联合，获得前方的初始稳定，再改为俯卧位，经后路骶髂关节复位并拉力螺钉固定。作者认为对于合并骨盆前环及后环损伤的病人，采用两种入路较一种入路虽手术损伤增加，但术野暴露清晰，不易导致L5神经的过度牵拉致伤，其固定效果肯定，且先前路再后路的手术顺序有助于逐步恢复骨盆的解剖结构，并保证在固定骨折块的同时周围骨折的良好复位及稳定性，降低医源性损伤的风险。对于12例合并髋臼骨折的病人，采用有限Stoppa骨盆内入路整复髋臼骨折，避免了在传统的髂腹股沟入路中解剖分离髂腹股沟内血管神经结构的风险。

　　【参考文献】

　　1 Leung KS, Chien P, Shen WY, et al. Operative treatment of unstable pelvic fractures. Injury， 1992， 23(1):31～37.

　　2 Tile M. The management of unstable injuries of the pelvic ring. J Bone Joint Surg Br， 1999， 81(6):941～943.

　　3 Tornetta P 3rd, Matta JM. Outcome of operatively treated unstable posterior pelvic ring disruptions. Clin Orthop Relat Res， 1996， (329):186～193.

　　4 Pohlemann T, Gansslen A, Schellwald O, et al. Outcome after pelvic ring injuries. Injury， 1996， 27 Suppl 2:31～38.

　　5 Gorczyca JT, Varga E, Woodside T, et al. The strength of iliosacral lag screws and transiliac bars in the fixation of vertically unstable pelvic injuries with sacral fractures. Injury， 1996， 27(8):561～564.

　　6 Van Vugt AB, Van Kampen A. An unstable pelvic ring. The killing fracture. J Bone Joint Surg Br， 2006， 88(4):427～433.

　　7 Lindahl J, Hirvensalo E. Outcome of operatively treated type-C injuries of the pelvic ring. Acta Orthop， 2005， 76(5):667～678.