回结肠代食管治疗早中期食管癌疗效分析

【摘要】  目的 讨论回结肠代食管治疗早中期食管癌的临床经历及远期疗效。办法 回忆剖析130例以回结肠经胸骨后路代食管治疗早中期食管癌的临床材料。术后TNM分期，Ⅰ期30例，Ⅱa期72例，Ⅱb期28例。其中颈段癌5例，上胸段21例，中胸段65例，下胸段39例。结果 术后颈部吻合口瘘8例（6.15%），喉返神经损伤5例（3.85%），颈部吻合口狭窄13例（10.00%），移植回肠段迂曲梗阻1例（0.77%），死亡2例（1.54%）。总并发症率22.31%。全部病例随访1～15年，术后3年、5年、10年生存率分别为84.6%、66.9%、35.5%。患者术后均恢复正常饮食，生活质量称心，能从事普通工作及膂力劳动。结论 回结肠经胸骨后路代食管治疗早中期食管癌，可明显进步患者术后生活质量，进步外科技术可显著降低结肠代食管术的并发症发作率。

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【关键词】  食管肿瘤；外科手术；结肠代食管；结肠血管

Effect of esophageal replacement with ileum-colon in patients with esophageal cancer of stage Ⅰ～Ⅱ

    LU Pei-fa，KONG Ling-gui，WANG Bin，et al.Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery，Binzhou Center Hospital，Binzhou 251700，China

    ［Abstract］  Objective  To investigate the experience and long-term effect of esophageal replacement with ileum-colon in patients with esophageal cancer of stageⅠ～Ⅱ.Methods   Retrospective analysis was carried out in 130 cases with esophageal cancer underwent esophageal replacement with ileum-colon from 1991～2007.The postoperative pathological stage was:stage Ⅰ in 30 cases，Ⅱa in 72 cases and Ⅱb in 28 cases. Results  The incidence of postoperative complication was 22.30%，including cervical anastomotic leakage in 8 cases（6.15%），laryngeal nerve injury in 5 cases（3.85%），cervical anastomotic stenosis in 13 cases（10.00%），obstruction of ileum segment in one case（0.77%），death in 2 cases（1.54%）.All cases were followed up for 1～15 years.The overall 3-year，5-year and 10-year survival rate were 84.6%，66.9% and 35.5% respectively.All survival patients had restored normal life with satisfying quality.Conclusion  Relative long-term survival with normal and satisfying life quality can be achieved in patients with esophageal cancer of stage Ⅰ～Ⅱ by esophageal replacement with ileum-colon.The incidence of postoperative complications can be reduced obviously by improvement in surgical technique.

    ［Key words］  esophageal neoplasm；surgical procedures；esophageal replacement with ileum-colon;colon blood vessel

    食管癌切除术后最常用胃代食管行胸内或颈部吻合，但是术后胸胃综合征、反流性食管炎及饮食习气改动等术后兼并症常影响患者术后生活质量。结肠代食管术最契合生理请求，术后生活质量好，其价值已为医学界肯定，但因手术操作复杂、并发症发作率高，使该技术的应用遭到限制［1～3］。我们选择130例早、中期食管癌患者，依据TNM分期、患者年龄、心肺功用及营养情况综合剖析估计能长期生存者，实施颈-胸-腹三切口胸骨骨后路回结肠代食管术。经过技术改良，使吻合口瘘、吻合口狭窄及术后死亡等并发症率明显降落。患者术后生活质量称心，恢复普通工作及膂力劳动。

    1  材料与办法

    1.1  普通材料  1991～2007年共实施回结肠代食管术130例，男98例，女32例，年龄36～65岁。颈段癌5例，上胸段21例，中胸段65例，下胸段39例。术后pTNM 分期：Ⅰ期30例，Ⅱa期72例，Ⅱb期28例。一切病例均经食管钡餐造影、纤维食管镜及病理检查确诊，分离CT初步肯定术前分期在Ⅱ期以内。手术均采用颈-右胸-腹三切口入路，回结肠经胸骨后路顺爬动向移植。以中结肠动脉为供血管者110例，以中结肠动脉、右结肠动脉双蒂供血者13例，以右结肠动脉为供血管者7例。

    1.2  手术办法  患者仰卧位，右胸背部垫高30°，颈-右胸-腹三切口入路，术中不用变换体位。手术人员分胸颈和腹部两组。前组经右胸第4肋间前外侧切口开胸，游离食管并打扫胸组淋巴结。食管远端在贲门上切断，贲门关闭。另从左胸锁乳突肌前缘作纵切口，将食管从此拉出并切除肿瘤，待行食管回肠吻合。腹组作剑突至脐的上腹正中切口，开腹后先探查中结肠动脉、右结肠动脉及回结肠动脉散布状况及边缘动脉的完好性，以肯定移植肠管的供血管。然后游离右半结肠及局部回肠末端。术中丈量颈部到肠系膜根部的间隔以肯定移植肠管的长度，准绳是宁长勿短。本组切取回肠长度10～15 cm，结肠长度20～25 cm，肠管游离终了常规阑尾切除。分别从颈部和剑突下做胸骨后隧道，手指不及处以卵圆钳夹纱布辅佐别离。隧道宽度5～8 cm，留意勿损伤两侧纵隔胸膜。隧道完成后，回结肠从胃后经小网膜切口经过，牵引线沿胸骨后隧道上提到颈部后，胸颈组行食管回肠吻合，腹组行结肠胃吻合、结肠结肠吻合，并严厉缝合肠系膜切口，避免术后内疝构成，最后分别缝合颈、胸、腹部切口。

    2  结果

    术后并发症共29例（22.31%），其中颈部吻合口瘘8例（6.15%），经换药均治愈；喉返神经损伤5例（3.85%），均在3～6个月后自行恢复；颈部吻合口狭窄13例（10.00%），经屡次扩张后治愈；移植回肠段迂曲梗阻1例，在颈丛麻醉下二期手术切除多余回肠，再行食管回肠吻合治愈；术后死亡2例，其中1例死于急性心肌梗死，另1例死于术后急性呼吸衰竭。

    术后1个月行头低足高30°位，钡餐造影显现移植回结肠有顺向爬动波，回盲部无反流。全组随访2～15年，术后3年、5年和10年生存率分别为84.6%、66.9%和35.5%。患者生存期内生活质量称心，能正常饮食并从事普通膂力劳动。

    3  讨论

    3.1  关于病例选择  文献报道食管癌手术切除后结肠代食管术，并发症率高达43.7%，吻合口瘘率为25%，术后死亡率为12%［4］。本组吻合口瘘为6.15%，死亡率1.14%，总并发症率为22.31%，远较文献报道低。笔者以为，鉴于该术式创伤大、并发症多，谨慎选择病例十分重要。对年龄大、心肺功用及营养情况欠佳、肿瘤在Ⅲ期以上估计术后不能长期生存者，应列为该术式忌讳证。本组患者年龄在36～65岁，心肺功用及营养情况好。术前食管造影、食管镜及胸部CT检查综合判别TNM分期在Ⅱ期以内，估计能长期生存，故选择该术式。本组术后pTNM分期，Ⅰ期30例，Ⅱa期72例，Ⅱb期28例。患者术后生活质量称心，长期生存率高。

    3.2  选择回结肠代食管的意义  （1）回肠与食管直径相当，行端端单层Gambee吻合能保证吻合口质量。操作烦琐、平安，部分血液循环好，各层的精确对合利于愈合，减少了部分瘢痕构成，从而降低了吻合口瘘和狭窄的发作率。回结肠顺爬动向移植，能减轻吻合口张力，加上回盲部有括约肌作用能抗反流，防止了术后嗝气，以及胃酸反流惹起颈段食管炎及睡眠时胃液误吸现象。本组病例术后1个月均行头低足高30°位，钡餐造影证明移植肠段有顺向爬动波存在，回盲部有抗反流作用。（2）选择回结肠代食管的留意事项是，中结肠动脉、右结肠动脉有一定的解剖变异。文献报道中结肠动脉、右结肠动脉分别有3.6%、12.6%的缺如，但两者同时缺如未见报道［5］。因而术中须认真探查中结肠动脉、右结肠动脉及回结肠动脉的解剖关系，肯定优势血管作为移植肠管的供血管。另外，游离右半结肠时一定留意维护好边缘动脉，在切取肠管前要夹闭欲切断之右结肠动脉、回结肠动脉或中结肠动脉，察看边缘动脉搏动及回结肠血液循环状况，察看10 min后确保平安前方可切取肠管。本组有110例中结肠动脉为粗大单支作为供血管，有13例中结肠动脉、右结肠动脉粗细相当、位置靠近，故作为双蒂供血管，有7例中结肠动脉细小，右结肠动脉粗大，故以后者作为供血管。（3）颈部吻合口瘘的致瘘要素有全身性要素、部分血供状况、术野污染水平及吻合技术等，重点是血液供给。本组吻合口瘘为6.15%，发作率低的可能缘由是：①所选病例都在TNM分期Ⅱ期以内，患者术前营养情况好，组织愈合才能佳。食管回肠对端单层Gambee吻合，吻合质量高，吻合口处血液循环良好。颈部吻合在三叶钳夹持下停止，操作便当快捷，最大限度防止了消化液对术野的污染。②回结肠顺爬动向移植，另外切取移植肠段时的准绳是宁长勿短，保证了吻合口的低张力状态。游离右半结肠时留意维护边缘动脉，胸骨后隧道要足够宽，到达5～8 cm，回结肠经胸骨后隧道拉至颈部时要边推送边牵拉，以免血管弓因受张力损伤。另外要避免肠管改变，吻合前察看回肠颜色及血液循环状况，确保血运良好再行吻合。

【参考文献】
  1 Postlethwait RW.Colonic interposition for esophageal substitution. Surg Gynecol Obstet，1983，156:377-383.

2 程邦昌，高尚志.结肠代食管术的临床研讨停顿.中国胸心血管外科临床杂志，2000，7（1）：47-50.

3 刘锟.结肠在食管重建术中的应用.中华外科杂志，1964，10：964.

4 程邦昌，林道明，涂仲凡，等.252例结肠代食管的临床经历.中华胸心血管外科杂志，1994，10：236.

5 邵令方，张毓德.食管外科学.石家庄：河北科学技术出版社，1986，426-430.